糖尿病患者 52例腹腔鏡膽囊切除術體會

陜西省渭南市中醫(yī)醫(yī)院(渭南 714000) 王衛(wèi)力

我院 2006年6月至2010年4月對 52例糖尿病合并膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術,效果良好 ,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 52例,男22例,女 30例 ,年齡 45～ 75歲,平均年齡 62.5歲,合并高血壓心臟病 20例,血糖最高 17.2mmol/L,最低 9.0mmol/L,尿糖＞4例無糖尿病史,16例糖尿病史 2年,其余糖尿病史均超過 20年。

2 方 法 ①術前準備:常規(guī)檢測血糖、尿糖、尿酮、心電圖、肝腎功能、電解質等,根據其血糖及生化指標控制血糖。停用所有口服降糖藥物及長效胰島素,改用短效胰島素每 6～8h,控制不理想者術前常規(guī)皮下注射或靜脈滴注胰島素,并調節(jié)劑量防止低血糖發(fā)生,術前常規(guī)靜脈滴注三代頭孢預防感染。有其它合并癥的,請相關科室處理,使血糖連續(xù) 3d控制在 6.1～10mmol/L之間。因手術時間短故術晨未使用胰島素。②術中血糖控制:在麻醉、手術過程中及膽囊切除后,常規(guī)使用快速血糖檢測儀檢測血糖。16例血糖在手術過程中達到 12～17mmol/L,使用短效胰島素,加入 0.9%鹽水滴入,術后血糖控制在 7～11mmol/L。36例手術過程中血糖正常范圍內。③手術后第 1天即可按患者原方案進行控制,適當減少藥物劑量,監(jiān)測血糖仍高的,可用 5%葡萄糖+胰島素+氯化鉀治療,糖與胰島素的比例 4g∶1U,但因基礎血糖水平和胰島素抵抗程度不同應根據個體化原則靈活運用和及時調整。

3 結 果 本組 48例(92.3%)成功施行 LC,7例肚臍傷口出現脂肪液化,經碘伏濕覆后痊愈;中轉開腹 4例,其中 3例因膽囊三角粘連致密解剖不清開腹,1例因膽囊與橫結腸大網膜等周圍臟器粘連中轉開腹。48例手術均放置腹腔引流管于肝下膽囊窩內,1例漏膽每天約 200ml左右,未經處理 32d后漏膽消失,復查 B超無異常 ,其余均 48h內拔管。52例術中術后均未發(fā)生酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥和水電解質紊亂。

討 論

糖尿病患者手術危險在于:心血管腎臟等器官的潛在性損害,組織愈合能力差,手術可刺激加重糖尿病情,免疫力低下容易感染發(fā)生[1]。相對與開腹膽囊切除術 LC造成的組織創(chuàng)傷小,對機體的干擾也較少,符合糖尿病患者的圍手術期管理,此類患者多為高齡患者,常合并全身其他系統疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥,易并發(fā)酮癥酸中毒,高滲性昏迷等急性并發(fā)癥,這些都增加了手術的危險性。

糖尿病患者行 LC的注意事項:①由于糖尿病患者的膽囊收縮功能降低膽汁淤積,易發(fā)生膽管炎及與周圍組織粘連,使膽囊三角解剖不清;膽囊壁血管狹窄甚至閉塞,影響微循環(huán)功能,使膽囊壁抵抗炎癥能力下降,易發(fā)展成壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔[2]。糖尿病患者膽囊的這些病理變化大大增加了 LC的難度,是糖尿病患者行 LC時開腹率較高的主要原因。②在整個診療過程中血糖的處理應該注意個體化原則,使圍手術期血糖控制有效平穩(wěn)。術前口服降糖藥療效不理想或血糖較高時應皮下注射或靜脈滴注胰島素,并檢測血、尿糖調整用量,最理想將血糖控制在 6.1～ 10mmol/L[3]。術中應輸入 0.9%氯化鈉注射液,若手術時間較長,應加用胰島素。術中用 0.9%氯化鈉注射液及葡萄糖-胰島素-氯化鉀極化液治療,糖與胰島素比例為 4～ 5g∶1U。但因每個患者的基礎血糖水平和胰島素抵抗程度不同,療效可有較大差異,應該根據個性化的原則靈活運用和及時調整。同時由于糖尿病患者可能伴有更多的全身性疾病和更大的潛在感染危險,普外科應與其他相關科室密切配合、協同處理,并術前常規(guī)使用抗生素。我們采取這一系列措施后,本組病例術中或術后均未發(fā)生酮癥酸中毒高滲性昏迷和水電解質平衡紊亂,亦未發(fā)生心血管和其他系統的嚴重并發(fā)癥。

[1] 夏穗生.現代腹部外科學 [M].武漢:湖北科學技術出版社,1996:26.

[2] 胡紹文,郭瑞林.實用糖尿病學 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:152-380.

[3] 王 洪,鄭 起,艾開興.高齡膽道手術的圍手術期處理[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(1):38-39.