TIL與順鉑治療惡性胸腔積液的療效比較

陳建清 康美玲 鐘小紅 曾道林 劉進兵 吳曉安

惡性胸腔積液是癌癥患者的常見并發癥之一，多數屬于病變進展或復發的結果，嚴重影響患者的生存質量。我科從2003年6月～2009年9月采用TIL胸腔內注入來治療癌性惡性胸腔積液20例，同時隨機選取20例對照，比較其療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

40例均為我院腫瘤科收治患者。用信封法隨機抽取分組，其中試驗組男性12例，女性8例，年齡26～82歲，中位年齡36歲，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例;ECOG評分0級1例，1級2例，2級12例，3級5例。對照組男性12例，女性8例;年齡26～72歲，中位年齡34歲，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例。ECOG評分0級1例，1級2例，2級13例，3級4例。所有病例均經病理學或細胞學確診，兩組患者基線特征無統計學差異。

1.2 TIL 的制備

1.2.1 TIL的分離 在無菌條件下抽取胸腔積液，裝入預先消毒好的無菌瓶內，離心取底層物，在鏡下觀察有無癌細胞，如有癌細胞則用800 rpm快速離心除去，取上層物用淋巴細胞分離液1 800 rpm離心15 min，收集中間層的淋巴細胞用于培養。

1.2.2 TIL的培養擴增 將分離得到的TIL加入含10%人 AB 血清、0.1 mg/ml PHA、1 000 U/ml rIL-2 和抗生素的RPMI-1640培養液中，置于37℃，5%CO2暖箱中培養。對TIL的培養過程進行觀察，2～3天開始有集落形成，5～7天數目增加，TIL培養10天后，3～4天換液1次，補充新的培養基及IL-2等。

1.2.3 TIL增殖力測定 常規方法計數TIL細胞增殖倍數。

1.2.4 TIL細胞毒活性測定 采用MTT比色法測定TIL細胞對K562細胞的殺傷活性，用多孔掃描分光度計測定各組光密度(OD)值。效靶比20∶1。計算:TIL細胞殺瘤活性(%)=［1－(實驗組OD值－效應細胞OD值)/靶細胞對照組OD值］×100%。

1.2.5 TIL的胸腔內注入 大部分病例于胸腔穿刺后2～5周TIL增殖達到高峰，腫瘤細胞在高濃度rIL-2液中無法生存，經顯微鏡觀察培養液中殘存的腫瘤細胞完全消失。胸腔內注入當天，收集培養的TIL，用0.9%生理鹽水洗滌3遍，懸浮于生理鹽水中，再次胸部B超檢查抽盡胸腔積液后胸腔內注入。TIL的數量為0.20×109～1.63×109個，同時輸入 IL-2(50)萬單位。注入后1～2周觀察患者一般狀況及復查血尿常規、生化常規。

1.3 治療方法

胸部B超檢查以進行胸腔積液穿刺定位。常規胸腔穿刺，盡量抽盡胸腔積液且無不適反應，一般為1 000～1 500 ml，治療組同時胸腔積液送檢找癌細胞并收集，若有癌細胞，便進行分離、體外培養。20天后注入胸腔內，每周1次，連續2周為1個療程。注入后患者1 h內每15 mim變換1次體位，治療期間不用化療藥物。對照組抽盡胸腔積液后注入順鉑50 mg/m2+NS 100 ml(每周1次)，患者1 h內每15 mim變換1次體位，同時囑其多飲水，注入順鉑前應用止吐藥鹽酸格拉司瓊3 mg。

1.4 臨床觀察指標

臨床觀察指標包括用藥后有無消化道、呼吸道、心血管等相關癥狀，有無皮膚改變(有無皮疹、瘙癢)及過敏反應，并觀察心率、呼吸、血壓的變化。輔助檢查包括胸部X片、胸部B超和心電圖，血常規、肝腎功能。按照世界衛生組織(WHO)療效評定標準［1］:完全緩解(CR):胸腔積液消失，癥狀完全緩解，持續4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液減少＞50%，癥狀改善達4周以上;無效(NR):胸腔積液減少＜50%或增加，4周內需反復抽液者。胸腔積液量的增減根據B超檢查來判定，，總有效率為CR+PR，機能狀態評估根據ECOG評分標準，總有效率為CR+PR。不良反應及機能狀態評估根據WHO標準。

2 結果

2.1 療效觀察

試驗組20例完全緩解8例(40%)，有效10例(50%)，無效2例(10%)，總有效率 90%(18/20)。對照組完全緩解7例(35%)，有效9例(45%)，無效4例(20%)，總有效率80%(16/20)，兩者療效相近(χ2=0.196，P ＞0.05)。

2.2 不良反應

試驗組2例用藥后出現短暫的胸悶氣急，經吸氧等對癥處理后好轉;1例有輕度發熱(37.5℃)，所有病例未出現肝腎功能異常、骨髓抑制及皮膚過敏反應。對照組3例出現2級嘔吐，2例出現2級骨髓抑制。

2.3 機能狀態的變化

試驗組20例患者用藥前的ECOG評分平均為2.05級，用藥后ECOG評分平均為1.70級，對照組20例患者用藥前的 ECOG評分平均為2.0級，用藥后ECOG評分平均為1.75級，經配對t計量資料檢驗，治療前后兩組對比以及試驗組與對照組治療后統計學分析相差不顯著(P＞0.05)。

3 討論

約50%的轉移性惡性腫瘤患者在疾病進展過程中會出現惡性胸腔體腔積液［2］。惡性胸腔積液產生，不外乎直接或間接地經下列1種或多種途徑:①淋巴系統引流障礙;②胸膜的原發或轉移性病變及伴有的炎癥可使毛細血管通透性增加，造成的胸腔積液多為血性，可能找到癌細胞;③原發性或轉移性腫瘤阻塞支氣管，引起阻塞性肺炎和(或)肺不張伴發胸膜炎，使毛細血管通透性增加而產生胸腔積液;④惡性腫瘤轉移至心包膜可引起心包積液，當心包積液影響肺循環而使靜脈壓增高，可造成漏出性胸腔積液;⑤肺內腫瘤接受放療對胸膜的刺激與損傷;⑥某些腫瘤患者可能有營養不良性低蛋白血癥，可引起漏出性胸腔積液。腫瘤患者一旦出現胸腔積液即表明病情已晚，治療較為困難，預后差，其療效直接影響患者的生存期和生存質量。由于胸腔積液的迅速增長可產生一系列癥狀，如胸悶、氣急、呼吸困難，甚至導致死亡，反復抽液可導致嚴重低蛋白血癥。因此，當全身靜脈化療或放療不再有效時，以局部姑息治療達到提高生存質量為主。其中以順鉑為代表性藥物的胸腔內化療往往作為常規處理手段［3］。

TIL即腫瘤浸潤淋巴細胞，屬過繼免疫治療的1種，由于其具有比淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)更強的特異殺瘤活性，受到更多的關注，在其滲出過程中，由于受到積液中的腫瘤抗原的刺激，被認為是1種具有較強殺傷活性的過繼免疫細胞，其抗瘤效力比LAK細胞強50～100倍［4］。它有以下抗瘤特點:①TIL抗瘤活性高于LAK細胞;②TIL抗瘤作用具有一定的靶細胞特異性;③TIL與IL-2有協同性;④TIL與環磷酰胺(CTX)有協同性。TIL的臨床應用開始于80年代中后期，1988年Rosenberg等［5］首次應用 TIL靜脈回輸并聯合IL-2和CTX治療20例惡性黑色素瘤及腎癌患者2～13個月，結果12例患者瘤灶部分或完全消退。國內也有應用TIL治療惡性胸腔積液或全身治療的報道［6，7］。本研究試驗組療效與其相近。與試驗組比較，對照組操作較簡便，費用低且療效相近(可能病例數較少)，但不良反應較大，改善患者的生活質量劣于治療組。

將體外經IL-2培養擴增的TIL用于臨床治療腫瘤已取得令人鼓舞的結果。但TIL的廣泛應用還存在許多困難，有很多不同觀點和實驗結果，而且其分離、培養到應用周期較長，操作繁瑣，費用昂貴，產生應答病例有限。因此，TIL的應用一是要改進優化TIL制備技術，力求穩定、簡便，提高TIL抗瘤活性;二是選擇合適病例采用個體化原則，加強輔助治療、減少費用、簡化操作過程。

［1］董粉英，劉 洪，梁金華，等.胸腔置管引流后灌注順鉑與香菇多糖治療惡性胸腔積液30例〔J〕.腫瘤學雜志，2008，14(3):230.

［2］NERAG I-M，IANDOAB S.Malignant pleural effusion，current and evolving approaches for its diagnosis and management〔J〕.Lung Cancer，2006，54(1):1.

［3］陸筱靈，左 云，劉 卓.胸腔閉式引流后灌注順鉑及天地欣(香菇多糖)治療惡性胸腔積液臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2006，13(4):362.

［4］鄒征云，劉寶瑞.一種分離自體腫瘤細胞與TIL細胞新方法的建立〔J〕.腫瘤防治雜志，2004，11(2):153.

［5］Rosenberg SA，Pachard BS，Aebersold DM，et al.Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients with metastatic melanoma〔J〕.New Eng J Med，1988，319(250):1676.

［6］郝建峰，田 敏，張金娣，等.自體TIl治療惡性胸腹腔積液的臨床實驗研究〔J〕.實用醫技雜志，2005，12(9B):2671.

［7］蒙志斌，馬亦龍，康 平，等.冷凍免疫廇苗激活的TIL對惡性黑色素瘤患者T淋巴細胞亞群的影響〔J〕.廣西中醫學院學報，2005，8(3):37.