我的臨床筆談（十一）

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肥胖原來是避孕惹的禍

秦女士是我的鄰居，自北京工業大學碩士畢業后分配到一家民營企業工作，有一個幸福的家庭，兒子已三歲了，丈夫在外企供職，工作十分忙碌，經常出差。為了避孕，秦女士選擇服用避孕藥的方法。自從服用這些避孕藥物后，秦女士的月經逐漸不正常，體重也逐漸上升。秦女士采用節制飲食及鍛煉的方式來控制體重，但是沒有取得任何效果，幾個月后體重仍在增長，為此秦女士十分苦惱。一天，秦女士到我家和我愛人聊天時談到了她的苦惱。我愛人是醫生，經過細致了解，建議她不要應用避孕藥物避孕，可以采取其他方式避孕。自從秦女士停用避孕藥物，采取其他方式避孕后，她的月經也正常了，體重也慢慢減輕了。

筆者通過這個案例體會到，愛美是每一位女性的優良品質，反映出女性的精神面貌。對于一位事業有成、家庭美滿的女性來講，保持優美的身材更是其夢寐以求的事情。已經生育過的身體健康的女性，如果發生肥胖伴月經異常，那么肥胖往往不是由飲食習慣引起，多考慮是內分泌紊亂所致。對于一部分女性來講，避孕藥物可以引起內分泌紊亂及月經紊亂，部分女性由此可以體重增加，所以避孕藥物對于每一位女性來講并非都能適應。因此，建議孕育女性選擇避孕方式時，應充分考慮自身的健康，到醫院找婦科醫生，在婦科醫生指導下選擇合適的避孕方式。

了解病史有助于對疾病的正確判斷

李師傅66歲，已經第三次因胸痛住醫院了，前兩次住其他醫院曾做過冠狀動脈造影術，顯示冠狀動脈管壁光滑，未見狹窄病變。做過平板運動試驗陽性、心肌核素顯像示心肌下壁及外側壁心肌缺血。又因為李師傅無糖尿病、高血壓、心肌病及心臟瓣膜病等疾病，因此外院一直按心臟X綜合征診斷及治療。此次入院后仍按心臟X綜合征診斷及治療。一天，家屬找我希望此次住院能明確診斷病情。家屬告訴我，近年來，患者十分痛苦，因為胸痛，吃飯少了，看著患者日益消瘦下去，家屬十分著急。我告訴家屬下午我抽時間去看患者。下午見到患者時，要求他把發病的前后經過詳細告訴我。患者說他在一年前參加朋友婚宴，飲白酒三兩，并在進餐過程中突感胸骨后脹痛，以胸骨下端部位明顯，疼痛向左胸及左肩背部放射，歷時近10余分鐘，伴有頭暈、心悸、腹脹、返酸、胃灼熱等不適，隨即到附近醫院就診。測血壓120/80mmHg，做心電圖大夫講有心肌缺血，診斷為冠心病，予以消心痛、丹參片治療。爾后每進食即感胸骨后脹痛，并向左胸及左肩背部放射，停止進食后胸痛逐漸緩解。從此患者對吃飯產生了懼怕心理，不敢吃包子、大餅等食品，吃稀飯、面條好一些。因此有的醫生還認為他患了精神抑郁癥，曾給他服用過抗抑郁癥的藥物。近年來，患者感到十分苦惱，體重由74公斤下降至53公斤。隨即患者給我一系列他胸痛時做的心電圖，均顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導聯ST段壓低>0.05mv，伴T波低平。此時不知不覺已到病人開飯的時候了，我向配餐員要了兩個包子，要求患者吃下去。患者服后不久感胸骨后脹痛，疼痛逐漸加重，并向左胸及左肩背部放射，呈持續性劇痛，伴心悸、氣短、大汗、不能平臥，平臥位感胸骨后疼痛加劇，坐起稍好轉，做心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導聯ST段壓低>0.05mv，伴T波低平，給硝酸甘油含服，胸骨后痛有所緩解。隨后我告訴家屬及病人，患者患的是食道方面的疾病，不是心臟病，隨即安排做消化道上部胃腸造影。上部胃腸造影示膈肌上方食道下端4cm處后左上方可見約1cm管腔，鋇劑順其流入空腔，此腔約5cm×5cm大小，并有液平，胃及十二指腸未見異常。后轉外科手術治療，術后隨訪病人情況良好，吃飯無胸骨后疼痛發生，多次做心電圖正常。

這個案例提示我們：了解病史是十分重要的，有時對疾病的診斷起到關鍵性的作用，因此臨床基本功的訓練是至關重要的，在臨床實踐中過分依賴實驗室檢查，往往不利于對疾病的診斷。食道源性胸痛屬非心源性胸痛常見類型。食道源性胸痛與進食有關，胸痛時用抗心肌缺血藥物效果差，而且胸痛隨體位變化而變化。這些重要的臨床特點恰恰是食道憩室的主要臨床特征。