女性圍絕經期健康大講堂（之六）

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經皮補充雌二醇防治女性更年期骨質疏松（上）

骨質疏松是更年期女性重要的健康問題。骨質疏松癥是更年期女性最常見的病癥之一，嚴重威脅著更年期女性的生命安全，極大地降低其生活質量。根據美國的相關統計，骨質疏松癥的患者80%是女性，超過75歲的女性患骨質疏松的比率高達90%，許多女性在一生中會有因為骨質疏松發生骨折的經歷。

更年期女性骨質疏松癥狀

骨質疏松癥是一種隱匿發生的疾病，患者在發生骨折之前，往往缺乏任何癥狀，一旦出現癥狀，常常已經發生了微骨折。患有骨質疏松癥的更年期女性就像是海砂屋，雖然外表華麗，但是，只要小小的震動就垮下來了。因此，不能簡單地用有沒有臨床癥狀來判斷是否患有骨質疏松。更年期骨質疏松的最終癥狀主要表現為骨痛、體形改變、繼發骨折等。

骨痛 約六成的骨質疏松癥患者會出現不同程度的骨痛癥狀，典型表現是腰背痛，甚至全身性骨痛。其中，腰背痛占疼痛患者中的70%～80%，疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇；靜息狀態下疼痛較輕，彎腰、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時，即可能出現骨痛。

一般認為，骨痛的原因是骨內鈣磷含量減少導致骨強度減弱，在外力作用下，不斷發生只有在顯微鏡下才能發現的微骨折。女性患骨質疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，出現微骨折，刺激神經末梢產生疼痛。同時，腰肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，也會誘發或加重疼痛。若胸腰椎壓縮性骨折程度較重，則可能刺激相應的神經根，誘發肋間神經痛、下肢放射痛，甚至可出現類似急腹癥的腹痛。通常用四級評分法反應疼痛程度：0分為無痛；1分為有時疼痛；2分為經常疼痛，但能忍受；3分為疼痛難忍，并影響工作及生活。骨質疏松嚴重時，疼痛評分可達到3分。

體形改變 骨質疏松癥患者一般會出現身高變矮、駝背畸形等體形改變癥狀。這種癥狀隨著年齡的增長和骨質疏松癥狀的加重而愈加明顯，主要是由骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折所引起，多在疼痛后出現。人類的脊椎椎體前柱主要由松質骨構成，且承受身體的大部分力學載荷，負重量大，尤其是第11、12胸椎至第3腰椎。由于受到彎腰時的壓縮應力直接作用，松質骨小梁容易出現微骨折，導致椎體壓縮變形，呈現楔形變。體現在外觀上，就是背部曲線弧度增加，形成駝背。人體有12個胸椎和5個腰椎，平均椎體高度約2cm。老年人骨質疏松時，椎體出現不同程度壓縮性骨折，如果按照每椎體壓縮2mm計算，則平均身高將減低2～3cm。隨著骨質疏松的加重，駝背曲度加大，身高丟失現象越發明顯。

骨折 部分骨質疏松癥患者都是在出現骨折后到醫院就診，才發現罹患骨質疏松癥。骨質疏松癥患者骨量減少，骨質脆性增加、強度減低，容易出現骨折。骨折是骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發癥，在骨質疏松癥患者中的發生率約為20%。女性最常發生骨質疏松性骨折的部位主要包括：椎體、股骨頸和橈骨遠端等。椎體骨折：骨質疏松導致椎體力學強度下降，像海綿一樣容易被壓扁，在彎腰等產生的應力作用下誘發椎體壓縮性骨折；橈骨遠端骨折：老年人行動較不靈活，常常會跌倒，由于跌倒時會以手撐地，一旦合并骨質疏松，則支撐動作產生的被動應力作用于橈骨遠端，就會誘發骨折；股骨頸骨折：老年人摔倒過程中臀部著地，往往在撞擊合并扭轉應力的作用下，產生股骨頸骨折。股骨頸由于血供特殊，骨折后往往難以愈合，繼發股骨頭缺血壞死，必須接受關節置換手術才能重新獲得行走功能。骨質疏松患者骨折修復能力更差于正常人，臥床時間延長，易于出現呼吸道感染、褥瘡等并發癥，預后較差。

附表 Riggs對Ⅰ、Ⅱ型骨質疏松癥進行比較

更年期女性骨質疏松的發病原因

骨質疏松癥可分為原發、繼發和特發3種。女性更年期及絕經后骨質疏松屬于原發性骨質疏松癥，包括Ⅰ型骨質疏松（又稱為絕經后骨質疏松）和Ⅱ型骨質疏松（又稱老年性骨質疏松）。Ⅰ型骨質疏松主要是由于卵巢功能下降，雌激素分泌減少所致。見附表。

女性絕經后是罹患骨質疏松的高危年齡階段，而更年期骨質疏松是最多見的骨質疏松類型。具有以下高危因素者易患絕經后骨質疏松癥：白人及亞洲女性、有骨質疏松癥家族史、具有影響骨量的特殊基因的女性，以及鈣攝入不足、缺乏體力活動、大量吸煙和飲酒、早絕經或絕經前行雙側卵巢切除術者。骨質疏松的程度取決于患者骨峰值以及骨丟失的速度，骨峰值高以及（或）骨丟失慢者，不易發生；骨峰值低以及（或）骨丟失快者容易發生。

骨峰值 骨峰值指個人一生中的最高骨量，一般在25～35歲時達到。影響骨峰值的因素很多，其中，遺傳因素決定骨峰值的70%～80%，營養影響占6%。骨峰值形成前大量吸煙、飲酒可導致骨峰值降低。

骨丟失率 普遍認為，更年期女性的骨量丟失與雌激素分泌減少有關。更年期后骨量丟失開始趨于明顯，脊柱骨量從40～50歲開始，丟失率為每年0.8%～1.2%。四肢骨的骨量丟失大約晚10年，約從50～60歲開始，丟失率為每年0.3%～0.6%。

目前認為，更年期女性的骨量丟失與骨形成減少和骨吸收加速有關。更年期女性絕經后的雌激素分泌減少被認為是骨量丟失的主要原因：女性一旦進入更年期，體內的雌激素即急劇下降，骨量丟失呈對數增加，出現骨小梁變細、變薄、乃至斷裂(穿孔)。雙側卵巢切除術后，卵巢來源的性激素全部消失，骨丟失速度更快，此時脊柱的骨量丟失是四肢骨的兩倍，丟失率高達每年4%～5%。動物試驗及臨床觀察證實，去卵巢動物或絕經后女性補充雌激素后，骨轉換率降低，可有效地防治骨量丟失，也從另一個方面證實雌激素不足是絕經后骨質疏松癥的主要病因。

更年期女性骨質疏松的發病機制

正常骨骼通過骨吸收和骨重建使骨質不斷得到更新。破骨細胞的溶骨作用在骨表面下挖空形成骨陷窩，隨后由一群成骨細胞向骨陷窩移行，合成和分泌膠原以及與骨形成有關的多肽蛋白。鈣離子沉積后形成骨基質，骨陷窩由新形成的骨基質得到修補。完成一個骨重建單位，周期大約為3～4個月。骨轉換率是指舊骨吸收和新骨形成過程的速率，更年期女性絕經后雌激素降低，骨轉換增加，而骨合成能力減低，更多呈現高轉換型骨質疏松。

體內雌激素對骨質疏松發病的影響，主要是通過幾種途經實現。

對鈣調節激素的作用 雌激素可以增強肝25-羥化酶、腎1α-羥化酶活性，提高1，25-雙羥維生素D水平，促進腸道對鈣離子的吸收，并促進鈣鹽和磷鹽在骨質中沉積，從而影響骨基質合成。雌激素水平降低將導致維生素D的生成與活性降低，從而干擾腸道內鈣離子的吸收，負向調節骨合成。

此外，人體中有一種“甲狀旁腺激素”是調節體內鈣磷代謝的主要激素之一，能刺激骨吸收，而雌激素可拮抗甲狀旁腺激素的溶骨作用，與甲狀旁腺素共同調節血液中的鈣磷平衡。更年期女性雌激素水平漸低下，骨骼失去了雌激素的保護作用，對甲狀旁腺激素的敏感性增強，導致骨溶解增多。這樣，絕經后女性骨吸收減少、骨溶解增加，易患骨質疏松癥。

通過細胞因子作用參與調節成骨 成骨細胞表面存在雌激素受體，研究表明，雌激素可促進大鼠成骨細胞自分泌IGF-I。IGF-I的作用使雌激素受體上調表達，從而增強雌激素對成骨細胞的生物效應。在雌激素的作用下，成骨細胞表達TGF-β等合成代謝細胞因子增加，間接促進成骨。實驗表明，當雌激素缺乏時，雌激素介導的成骨細胞合成活性降低，骨合成減少。

雌激素對破骨細胞的影響 雌激素不但影響成骨細胞，而且可以通過與破骨細胞膜上的雌激素受體結合，間接抑制破骨細胞的溶酶體酶活性，降低其在骨吸附面上產生骨陷窩的能力。此外，1996年，Shevde在去勢大鼠模型上證明，雌激素可以通過受體的結合途徑，抑制破骨細胞前體形成細胞（骨髓造血干細胞）的募集和分化。由此可見，雌激素可以同時通過減少破骨細胞形成和降低破骨細胞活性，從而抑制骨溶解。絕經期婦女雌激素水平下降，其破骨抑制效應同步減低，使骨合成/吸收趨于負平衡，誘導骨質疏松。

女性到達更年期后，易發生骨質疏松。更年期女性骨質疏松與絕經后雌激素水平降低有關，造成骨痛等癥狀，導致骨折等嚴重并發癥。骨質疏松不但影響個人健康，同時還會因為骨折后的護理問題，影響全家人的生活。因此，預防更年期女性骨質疏松是全社會都必須關注和重視的最重要保健課題之一。

合理的藥物組合對于有效地預防和治療骨質疏松至關重要。鈣劑和活性維生素D3必不可少，而更年期婦女聯用雌激素將可能進一步提高療效。

雌激素補充療法可預防和治療女性更年期綜合征，有效地預防女性老年病，如骨質疏松、心血管病、老年性癡呆等。經皮補充雌二醇被認為是預防和治療更年期女性骨質疏松癥的安全、有效的治療方法。