知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

105.胰島素如何與磺脲類藥物聯合應用?

兩藥聯合應用于磺脲類藥物繼發性失效、胰島B細胞分泌功能尚存部分的2型糖尿病患者以及體形消瘦的2型糖尿病患者。兩藥聯用，可以使胰島素用量減少約30%，同時改善血糖控制。

具體用法是：白天口服磺脲類藥物，睡前注射次中效胰島素，起始劑量為0.15U／kg。根據需要，每3～5天上調整2U，直至空腹血糖達到滿意控制水平。本方案可控制夜間及空腹基礎血糖，且使白天磺脲類藥物作用加強。

106.胰島素如何與雙胍類藥物聯合應用?

兩藥聯用于發生磺脲類藥物繼發性失效的2型糖尿病患者；存在明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者；1型糖尿病胰島素用量較大，但血糖波動明顯，病情不穩定者。兩藥聯用，有利于血糖平穩控制，可使胰島素用量減少約25%，并可避免因胰島素使用而引發的體重增加。

具體用法是：二甲雙胍初始劑量為每次0.25～0.5g，每天2～3次，餐中或餐后服；加用睡前胰島素，從6～10U開始，逐漸增加劑量，監測空腹及餐后血糖，然后根據血糖調整劑量，直至達到滿意降糖效果，此時需注意及時調整胰島素用量。

107.胰島素如何與a葡萄糖苷酶抑制藥聯合應用?

兩藥聯合用于餐后血糖高、磺脲類藥物繼發性失效的肥胖的2型糖尿病患者；常用阿卡波糖（拜糖平）治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后高血糖不易控制者。

具體用法是：睡前注射中效胰島素控制空腹血糖，白天口服a葡萄糖苷酶抑制藥控制餐后血糖升高。阿卡波糖（拜糖平）的初始劑量為50mg，每天3次，進餐時與第一口飯嚼碎吞服。然后根據血糖情況逐漸調整劑量，常用量為每次50～100mg，每天3次。以上為2型糖尿病的治療方案。1型糖尿病治療方案可采取胰島素強化治療加阿卡波糖。

108.胰島素如何與噻唑烷二酮類藥物聯合應用?

噻唑烷二酮類藥物可增強人體外周組織對胰島素的敏感性，顯著改善胰島素抵抗，減少外源性胰島素用量，它不刺激胰島素分泌，但有保護胰島B細胞分泌功能的作用，故與胰島素聯用，可明顯改善血糖控制，使胰島素用量減少10%～25%。

具體用法是：白天口服羅格列酮（文迪雅）睡前注射1次中效胰島素，羅格列酮的初用劑量為4mg，每天1次；然后根據血糖情況逐漸調整劑量，常用量為4～8mg，每天1～2次。

糖尿病的中藥治療

109.中醫如何對糖尿病分型?

中醫文獻中，一直把糖尿病稱為消渴病。后世醫家根據本病“三多”癥狀（即多尿、多飲、多食）將本癥分為上消、中消、下消三型。多飲癥狀突出者稱為上消，多食癥狀突出者稱為中消，多尿癥狀突出者稱為下消。依據“三消”的特點，人們總結其治則為：“治上消者，宜清其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其腎；治下消者宜滋其腎，兼補其肺”。究其根本，消渴以陰虛為本，故無論上消、中消、下消治療均立足于滋腎養陰。隨著現代醫學診斷技術的進展，人們用中醫的辨證和西醫的辨病相結合來論治，而將糖尿病分為下述三型。

①陰虛燥熱型（見于早期）：表現為煩渴多飲、隨飲隨渴、咽干舌燥、多食善饑、溲赤便秘、舌紅少津苔黃、脈滑數或弦數。采用養陰清熱治療。選用一貫煎加味（生地黃30g、沙參10g、枸杞子10g、麥冬10g、當歸10g、川楝子10g、黃連10g、丹參30g、葛根30g）。②氣陰兩虛（見于中期）：表現為乏力、氣短、自汗、動則加重、口干舌燥、多飲多尿、五心煩熱、大便秘結、腰膝酸軟、舌淡或紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細弱。采用益氣養陰治療。選用生脈散加味（太子參38g、麥冬15g、五味子10g、生地黃30g、生黃花30g、蒼術10g、玄參15g、丹參30g、葛根30g）。③陰陽兩虛（見于病程較長者）：表現為乏力自汗、形寒肢冷、腰膝酸軟、耳輪焦干、多飲多尿、渾濁如膏，或浮腫少尿，或五更濕，陽痿早泄、舌淡苔白、脈沉細無力。采用溫陽膏陰治療。選用金匱腎氣丸（肉桂10g、附子10g、生地黃10g、茯苓15g、山茱萸10g、山藥10g、澤瀉10g、丹參10g、葛根30g)。

110.糖尿病患者如何選用中成藥?

(1)陰虛燥熱型

癥見小便頻數、腰酸耳鳴、身倦乏力、口干咽燥、舌質紅、苔少、脈沉細數。可選用以下幾種中成藥。

①六味地黃丸：大蜜丸每次口服1丸，或小蜜丸每次9g，或小水蜜丸每次6g。均為每天2次，溫開水送服。②麥味地黃丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9g，每天2～3次，溫開水送服。③益腎消渴膠囊：治療期每次口服7～8粒，鞏固期每次3～4粒。每天3次，溫開水送服。

(2)氣陰兩虛型

癥見口渴多飲、尿多、消瘦、氣短乏力、大便時干、舌質苔少、脈細數。可選用以下幾種中成藥。

①玉泉片：每次服8片，每天4次。②養陰降糖片：每次口服8片，每天3次，溫開水送服。③降糖甲片：每次口服6片，每天3次，溫開水送服。

(3)陰陽兩虛型

癥見消渴日久，小便頻數量多，面色煞黑或蒼白、浮腫、腹瀉、陽痿、畏寒、舌質淡、苔白、脈沉細無力。可選用以下幾種中成藥。

①桂附地黃丸：大蜜丸每次服1丸，或小蜜丸每次9g，或水蜜丸每次6g，均為每天2次。②濟生腎氣丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9g，均為每天2～3次，溫開水或淡鹽水送服。③龜鹿二膠丸：大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次20粒，每天2次，溫開水送服。

(4)其他

①有煩渴多飲、口干舌燥為主，兼有尿頻量多、舌質紅、脈數等以肺熱熾盛為主的上消癥時，應選用清熱潤肺、生津止渴的藥物，如消渴丸，每次5～10粒，每天3次，口服。也可選用玉泉丸，每次60粒，每天2次。②多食多饑、形體消瘦、大便干燥、苔黃、脈清實等胃熱熾盛的中消癥為主時，應選牛黃清胃片，以清瀉胃火，每次4～6片，每天2次。口服，孕婦忌服，年老體弱者慎用，也可選用清胃黃連丸，每次9g，每天2次。③小便頻數、量多、渾濁如脂膏、尿甜，口干舌燥，舌紅，脈細數等以腎陰虧虛為主的下消癥時，應選用六味地黃丸以滋補腎陰。以服水丸為宜，每次6g，每天2次，再配以消渴丸以滋陰生津。

111.消渴丸適用于哪些患者和不適用于哪些患者?

消渴丸是中西藥復方制劑，由黃芪、生地黃、葛根、五味子、山藥等，與化學藥格列本脲（優降糖）組成。其降糖作用主要來自格列本脲，其中的中藥具有養陰生津、清熱潤燥的功效，適合于口渴善飲、易饑多食、倦怠乏力、煩熱盜汗、氣陰兩虛型的2型糖尿病患者。非肥胖型的、尚存部分胰島功能的青壯年2型糖尿病患者也適用。

消渴丸中的西藥格列本脲主要在肝臟代謝，其代謝產物經膽道和腎臟排出，因此，肝腎功能不全的患者不宜應用，以防因藥物蓄積在體內而引發嚴重低血糖。另外，酮癥酸中毒、妊娠期糖尿病以及65歲以上糖尿病患者均不宜應用消渴丸。

112.服用中成藥消渴丸時，應注意什么?

①注意預防低血糖。消渴丸不是純中藥，其中含有西藥格列本脲（優降糖），其屬于西藥磺脲類藥物，降糖作用強大而持久，因此服用時要嚴格遵守醫矚，從小劑量開始，不能隨意加量，飯前半小時服用，服用后必須及時進餐。②消渴丸不得與磺脲類藥物的其他藥物合用，如格列吡嗪、格列喹酮等均不得聯用；否則，不僅會引起低血糖，而且會增加腎臟毒性。③65歲以上患者最好不要服用，因為老年人肝腎功能減退，對藥物的清除能力下降，易使藥物在體內蓄積而發生低血糖。

糖尿病藥物治療中的常見問題

113.為什么新理念認為2型糖尿病是一種心血管疾病?

新的理念認為2型糖尿病實際上是一種心血管疾病，最早期可能表現為血糖異常，因此降血糖是最基本的一個步驟，但還要控制其他危險因素。因此新的治療觀念是著重解決心血管方面的危險因素，要求專科醫生在發現糖尿病時，一定要檢查所有指標，包括血糖、血壓、血脂、體重，并建議患者戒煙。不能只注意高血糖這方面的問題，應全面有效地進行控制。

114.有沒有能去糖尿病病根的藥物?

相當多的患者一味追求能去糖尿病病根的所謂特效藥，有的甚至在采取一定的治療措施且血糖已經獲得良好控制的情況下，寧可停止現階段有效的治療措施，而去尋找所謂的“靈丹妙藥”。有的人認為西藥僅能治表，而中藥能去根。有的則偏信氣功、偏方。殊不知，現在采用的包括飲食、運動和藥物的糖尿病綜合療法是人類與糖尿病作斗爭的實踐總結和智慧結晶，是經過世界各國證明確實有效的方法。

115.餐前、餐時、餐后服用口服降糖藥物有何講究?

同一種降糖藥物，不同的時間給藥，效果明顯不同。目前常用的口服降糖藥物有磺脲類、雙胍類、a糖苷酶抑制藥和餐時血糖調節劑，其作用機制各不相同，要求服藥時間也不一樣，如果服藥時間不正確，很難起到降低血糖的作用。

①磺脲類降糖藥物：主要通過與胰島B細胞膜上磺脲類藥物受體結合等，促進胰島素釋放。口服0.5～1小時開始起作用，2～6小時作用最強。因此餐前30分鐘服，至作用最強時間與進食后血糖升高水平時間相一致，從而起到有效的降糖作用。目前常用的有甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲（優降糖）和格列吡嗪（美吡達）等，均應餐前半小時服。②餐時血糖調整藥：如瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈，也可作用于胰島B細胞，刺激胰島素分泌。但其作用機制不同于磺脲類藥物。在血糖濃度低時不刺激胰島素分泌，或血糖濃度恢復正常，作用立即停止。本類藥物起效快，作用時間短暫，餐前半小時或進餐后給藥可能引起低血糖，故應在餐前10～20分鐘口服。服藥必吃飯。服藥而不進餐，起不到降糖作用。③雙胍類藥物：如二甲雙胍（甲福明），可增加外周組織（如肌肉）對葡萄糖的攝取和利用，通過抑制糖原異生和糖原分解，可降低糖尿病時的高肝糖原生成率。它不影響血清胰島素水平，對正常范圍血糖無降低作用，不引起低血糖反應，從而對服藥時間要求不強，如從使餐后血糖不宜升高角度考慮，應餐前服，但由于很多患者對這類藥物的胃腸道反應較重，可改為餐中或餐后服用為佳。④a葡萄糖苷酶抑制藥：是通過抑制小腸黏膜上皮細胞表面的a葡萄糖苷酶（如麥芽糖、淀粉酶、蔗糖酶）而影響碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，單用不引起低血糖。尤適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。該類藥物只有與第一口飯同時嚼服，才能起到較好的治療作用。常用藥物為阿卡波糖（拜糖平）。

由此可見，根據藥物的作用機制和患者對藥物反應的不同，合理調整服藥時間不僅可以提高療效，而且可以避免毒性作用和不良反應。

116.漏服口服降糖藥物怎么辦?

定時、定量、規律用藥是保證血糖良好控制的基本要求，即使是偶爾一次漏服藥物，都有可能引起血糖的顯著波動或短期內居高不下；若是經常忘記按時服藥，后果將是嚴重的。

如偶爾忘記服藥，應及時補救，例如本應餐前口服的磺脲類藥物，餐后才想起來，藥還未吃，此時可以抓緊補服，也可臨時改服快速起效的降糖藥物，如瑞格列奈（諾和龍），以挽回因漏服藥物對疾病產生的影響。但如果已到了快吃下頓飯時才想起來，這時腹中已無食物，如果補服或者和下頓飯餐前的藥物一起服用，則有可能由于藥物作用太強而引起低血糖。正確的做法是在服藥前先查血糖，如果血糖較高，可以臨時增加原來的用藥劑量，并把服藥后進餐時間適當延后；若餐后血糖仍然較高，年輕患者可適當增加運動量。

老年患者最容易漏服，輕中度血糖升高的患者可改用長效藥物，如格列吡嗪控釋片、達美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片等，每天1次，依從性好。

總之，糖尿病患者須終生服藥，忘記服藥時有發生，一旦發生，就應補服，但不能把兩次藥物合起來一次服用。

117.在什么情況下應慎用或停用口服降糖藥物?

①出現一些應激狀態，如嚴重感染、發熱、手術、妊娠、分娩、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒時，均應停用口服降糖藥物，改用胰島素治療，待度過應激狀態后再恢復原來的治療。②出現明顯的心、腦、肝、腎、眼部、神經并發癥時，應慎用或停用口服降糖藥物，改用胰島素治療，以延緩并發癥的發生與發展。③造血系統受抑制，白細胞減少者不能用口服降糖藥物。④對口服降糖藥出現過敏或嚴重不良反應者，應停用該藥。⑤當發生嚴重嘔吐、腹瀉不止、急性胃腸炎等疾病而不能進食時，應停用口服降糖藥物，要補充液體、葡萄糖、電解質，同時應加用適量胰島素。因為此時患者沒有進食，沒有攝入熱量，如仍口服降糖藥物，則極易發生低血糖，嚴重的低血糖可危及生命。

118.市場上有很多種針對糖尿病的保健品，應如何看待?

首先不要輕易相信廣告宣傳，對保健品的廣告要看兩點。

①是不是說吃了所宣傳的產品就可以不控制飲食，如果如此宣傳，那就違背了糖尿病的基本治療原則。②是不是說可以根治糖尿病。目前醫學界還沒有根治糖尿病的方法。

另外需注意，在使用保健品的全過程中不要輕易停用降糖藥物。

119.2型糖尿病患者餐前出現高血糖如何選藥?

如空腹、餐前血糖高，不管餐后血糖是否升高，都應考慮首選磺脲類藥物，或聯合雙胍類或噻唑烷二酮類藥物。

磺脲類藥物降糖作用確切、強度大、作用持續時間長，可控制餐前血糖。迄今為止，仍是2型糖尿病患者首選的和一線的治療藥物。

120.2型糖尿病患者餐后出現高血糖如何選藥?

如病人單純是餐后血糖高，而空腹血糖和餐前血糖都不高，則宜首選a葡萄糖苷酶抑制藥，如阿卡波糖（拜糖平），可延緩腸腔內的雙糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖釋放，使餐后血糖和胰島素水平升高延遲或減弱，并拉平晝夜的血糖曲線，尤其適用老年人。初始劑量每次25～50mg，每天3次，隨餐時第1～2口食物吞服，后視尿糖、血糖控制情況而增至每次150～200mg，每天3次，最大日劑量為600mg。

如以餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應首選胰島素增敏劑羅格列酮（文迪雅），每次2mg，每天3次，于進餐前服用，12周后如血糖控制不佳，可增至每次4mg；若與二甲雙胍聯用，初始劑量可為每次4mg，每天2次；吡格列酮（瑞彤）初次服15～30mg。非磺脲類促胰島素分泌劑（苯甲酸類藥物）誘發胰島素分泌，降糖作用快，對餐時、餐后血糖有顯著降低作用。餐前空腹口服瑞格列奈（諾和龍）1～4mg或初次服0.5～1mg；那格列奈（唐力）每次60～120mg，每天3次，主餐前20分鐘左右或餐前即服。

121.胰島素應用的誤區有哪些?

①使用胰島素會“上癮”：有些患者總擔心胰島素會“上癮”，因而該使用時不敢使用。其實，這種認識是不正確的，原因在于對胰島素與糖尿病關系并不完全了解。眾所周知，胰島素是體內唯一的降血糖激素，對糖、脂肪和蛋白質代謝均有調節作用，而糖尿病的發病關鍵正是胰島素分泌不足或靶組織對胰島素敏感性下降。前一種情況見于1型糖尿病，又稱為胰島素依賴型糖尿病，必須依靠使用胰島素才能維持機體正常物質代謝和使血糖水平下降。這是一種替代療法，是生存的需要，必須長期使用胰島素而不能隨意中斷用藥，否則會出現急性并發癥而有生命危險。②只有到糖尿病晚期才能用胰島素：這種誤區的產生主要見于2型糖尿病患者。2型與1型糖尿病有所不同，一般情況下機體胰島素分泌并不低，但由于靶組織利用率下降，故不能有效地促進糖代謝而致血糖升高，產生糖尿病。因此，在2型糖尿病的治療中，主要是以提高靶組織對胰島素敏感性或促進周圍組織對糖利用的口服降糖藥物為主，如磺脲類、雙胍類藥物。一般情況下可不加用胰島素。但應當明確的是，2型糖尿病是一種病程不斷發展的疾病，胰島B細胞處于一個復雜的功能衰變過程中，不少患者可因此而致體內胰島素分泌由正常或偏高轉向不足，發生時間可遲可早，并不一定非到疾病晚期。所以，近年來專家在2型糖尿病的治療上對胰島素的使用上采取了比過去更為積極的態度，主張在口服降糖藥物療效不佳，未能有效控制血糖或2型糖尿病伴急、慢性并發癥等情況下均應及早加用胰島素治療。實踐表明，在2型糖尿病患者使用胰島素后，可使胰島B細胞得以休息，促進胰島功能改善，減緩胰島B細胞功能衰退，對整個糖尿病病程的發展和并發癥的發生有較好的遏制作用。③血糖正常后可以停用胰島素：許多患者在注射一段時間的胰島素后，由于病情控制穩定、血糖一直趨于穩定，就會感到疾病已好，不再需要用胰島素了，由此自行停用。也有的患者因每天數次注射而嫌麻煩或因聽信一些不實廣告而中止使用胰島素，改用其他藥物。實際上，病情好轉、血糖下降是由于使用胰島素的緣故，一旦停用，病情就會反復，因而隨意中斷胰島素治療是不正確的。凡有胰島素使用指征時就不能隨意停用，必須在醫師指導下進行調整或減量，以使用藥個體化，以最小劑量維持治療，爭取最佳效果。

122.是否需要終生注射胰島素?

是不是終生使用胰島素要根據病情而定，對于一部分患者（主要是1型糖尿病）必須終生使用胰島素。對于2型糖尿病患者來說，一部分患者無須終生使用胰島素；一部分患者在某一個階段需要用胰島素；還有一部分患者需要胰島素和口服降糖藥物聯合應用，如每天注射1次甘精胰島素和口服降糖藥物就可以了；另有一部分患者則完全需要胰島素替代治療。總體來說，如要把2型糖尿病患者都控制得非常滿意，40%～50%的患者應該短期使用胰島素，或聯合應用胰島素，或完全替代胰島素治療。

123.糖尿病患者往往拒絕接受胰島素治療的原因是什么?

目前，導致糖尿病患者抵抗胰島素治療或拒絕接受胰島素的原因有下列幾點。

①懼怕注射胰島素帶來的疾病；長期皮下注射給生活帶來不便；其實目前先進的胰島素注射系統（如胰島素筆）已基本克服了皮下注射帶來的疼痛，并且可以隨身攜帶，很方便。②懼怕注射胰島素“成癮”。有人認為2型糖尿病為“非胰島素依賴型糖尿病”，不應該使用胰島素；也有人認為應用胰島素有“成癮性”（依賴性），這種觀點是錯誤的。注射胰島素絕不會產生依賴性（成癮）。③擔心“低血糖”。所有注射胰島素治療的患者均有發生低血糖的可能，它與許多因素有關，如飲食配合不當，運動過量和藥物劑量過大等因素，但這些都是可以加強重視而克服的，而且一般治療劑量的胰島素所導致的嚴重性和危害性，相對于口服促胰島素分泌的降糖藥（如格列本脲）導致的低血糖要安全。一旦發生，如治療及時，通常比較容易恢復。④有關胰島素的知識比較匱乏。胰島素應用指征掌握不當，該用未用；對胰島素的具體治療技術掌握不夠，不積極向患者推薦等。

124.忘了注射胰島素應如何補救?

胰島素一般要求在餐前注射，如果患者吃完飯了才想起還沒注射胰島素，應如何補救?對于使用“超短效胰島素”（如諾和銳）治療的病人，可以在餐后立刻注射，對療效影響不大。對于早、晚餐前注射預混胰島素（如諾和靈30R）的患者，如早餐前忘記注射，可在餐后立即補充注射，其間要注意監測血糖，必要時中間加餐；如果想起來時已快到中午，應檢查午餐前血糖，當超過10mmol／L時，可以在午餐前臨時注射1次短效胰島素，切不能把早晚兩次預混胰島素合并成一次在晚餐前注射。

125.萬一糖尿病患者發生低血糖，該怎么辦?

低血糖是糖尿病患者最常見的并發癥，是指靜脈血液中葡萄糖濃度低于2.8mmoI／L。其誘因是：①胰島素使用不當，劑量過大或應用混合胰島素的短效、長效之比不當，注射部位和深度不當；②胰島功能部分甚至全部喪失，出現血糖不穩定；③糖尿病腎病；④運動過度或飲酒；⑤口服降糖藥，尤其是格列本脲（優降糖），在腎功能減退或老年人中易發生；⑥進食量減少或不及時進食。

輕中度低血糖的患者常先出現虛汗、心慌、心跳加快、頭暈、顫抖（尤其雙手）、饑餓、下肢或全身無力。有的人還有緊張、焦慮、恐懼、臉色蒼白、怕冷、頭痛、血壓升高；同時出現視力障礙、復視、聽力減退、嗜睡、突然的性格改變（有時誤認為精神病）；嚴重低血糖者可有定向力障礙、語言含糊、昏迷，如昏迷連續6小時以上，可造成不可逆性腦組織損傷，甚至死亡。

低血糖發生后要緊急自救，宜立即喝糖水或吃糖、巧克力、甜點心等含糖量大的食品，如自己不能自救，可由親友幫助喂糖水或食物。輕中度的低血糖一般在進食后15分鐘緩解，如不緩解，可再吃上述食物并及時送醫院進行靜脈注射葡萄糖注射液。

126.為什么糖尿病患者頻繁換藥的做法不可取?

降糖藥物名目繁多，使患者眼花繚亂、不知所措。有的患者不考慮自身情況，聽說某人吃那種藥效果好，自己就買來服用，渴望通過頻繁更換藥物，尋找到根治糖尿病的“靈丹妙藥”，結果愿望并未實現，還出現嚴重不良后果。

①患者在血壓控制良好的情況下，不聽醫生勸告，盲目頻繁換藥，常會造成血糖不穩定，忽高忽低。服用了作用劇烈且持續時間較長的某些藥物后，很易出現低血糖反應。②降糖藥物要發揮降糖作用，必須要達到一定的血藥濃度，較長時間服用某種藥物，該藥血濃度往往是恒定的。如頻繁換藥，必然影響原先應用藥物的血藥濃度，影響降糖效果。③有些老年患者常合并一些慢性并發癥，如果更換藥品，如一些“純中藥”、“祖傳秘方”、“保健食品”，其中可能會有西藥降糖藥物（如降糖靈、優降糖等），很可能會使并發癥加重，肝腎功能損傷，出現乳酸性酸中毒等不良反應。（全文完）