結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌32例臨床分析

羅華友 鐘 鳴 田 衍 舒 若 孫 亮

結節性甲狀腺腫是臨床上常見的甲狀腺疾病，部分結節性甲狀腺腫可伴有甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)。TMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌[1]。由于TMC缺乏特異性，其結節常與結節性甲狀腺腫的結節混淆，給診斷帶來一定困難。現結合我院32例經病理檢查證實的結節性甲狀腺腫伴TMC患者的臨床資料，進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性3例，女性29例。年齡24～73歲，平均41.2歲。28例患者以頸部包塊或頸部變粗就診。4例體檢B超檢查發現甲狀腺腫結節就診。病程7天～5年，所有患者均無聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難。所有患者TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。術后病理檢查結果均為TMC。

1.2 輔助檢查及診斷方法

①B超檢查：32例患者均行術前B超檢查，均提示有結節占位性病灶，表現為低回聲結節、無包膜、邊界不清、周邊有偽足或毛刺22例(68.75%)；結節內有砂粒樣鈣化18例(56.25%)；6例頸部淋巴結腫大(18.75%)。②術中冷凍及術后石蠟切片病理學檢查：27例術中冷凍切片診斷為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，5例術中冷凍切片報告為結節性甲狀腺腫伴乳頭狀增生，術后石蠟切片確診為TMC。6例頸部淋巴結腫大者，術中冷凍切片4例診斷為甲狀腺淋巴結轉移，2例診斷為淋巴結反應性增生。

1.3 治療方法

28例患者行患側腺葉+峽部切除術，4例患者行患側腺葉+峽部切除+對側葉腺體大部切除+同側頸部淋巴結清掃術。

2 結果

所有患者術后口服左甲狀腺素片，定期隨訪復查。30例患者獲得長期隨訪，時間為6個月～6年，無患者復發及轉移。

3 討論

結節性甲狀腺腫十分常見，結節性甲狀腺腫的發生與缺碘和TSH刺激關系密切，結節性甲狀腺腫是TSH引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生，新的濾泡產生與復舊變化不一致而逐漸形成的[2]。TSH的長期刺激在結節性甲狀腺腫及分化型甲狀腺癌的發病機制中都起著重要的作用。TSH刺激引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生，在，在甲狀腺濾泡上皮增生過程中會出現乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發生狀甲狀腺癌[3]。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上并不少見，其中大多為TMC。TMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌，是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤，預后較好，病理類型多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[4，5]。但TMC如不能及時診治，有可能逐漸發展為進展期癌，因此，結節性甲狀腺腫合并TMC及時診斷、治療尤為重要。由于結節性甲狀腺腫大多表現為大小不一的多發結節，并發TMC常無臨床癥狀，體積小，多位于甲狀腺腺體中間及背側，臨床體檢時難觸及，表現隱秘，在多個大小不等的結節中，由于結節性甲狀腺腫的結節更為明顯突出而掩蓋TMC的存在，因此并存的TMC的術前診斷存在一定困難，容易誤診。誤診原因主要有：①滿足結節性甲狀腺腫的診斷，而忽視結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷；②對結節性甲狀腺腫囊性變并發囊腺癌的認識不足；③對結節性甲狀腺腫合并其他甲狀腺疾病認識不足，習慣用1種疾病解釋；④結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌為微小癌時，B超或甲狀腺掃描等檢查準確性差；⑤術中未仔細探查，術后對切除的標本未仔細解剖，未作術中冰凍病理檢查。因此，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌時的診斷應注意：①重視病史與體檢，對結節性甲狀腺腫中出現與眾不同的結節時，如結節的硬度、活動度、光滑度等的不同，或結節增大加快，以及出現頸部淋巴結腫大等變化時，就應高度懷疑合并甲狀腺癌的可能。②選擇必要的輔助檢查。B超是甲狀腺的首選檢查方法，可發現直徑1～3 mm微小結節，如在甲狀腺內檢出直徑< 1 cm的低回聲結節,內部出現微鈣化、形態不規則、血供豐富,且發生頸部淋巴結異常時,應高度懷疑為惡性結節;對于多發結節,要逐個檢查,若懷疑為惡性病變,要密切隨訪,必要時行穿刺活檢來輔助診斷[6]。本組B超檢查：32例患者均行術前B超檢查均提示有結節占位性病灶，表現為低回聲結節、無包膜、邊界不清、周邊有偽足或毛刺22例(68.75%)；結節內有砂粒樣鈣化18例(56.25%)；6例伴有頸部淋巴結腫大(18.75%)。③常規開展術中冷凍病理學檢查。本組27例術中冷凍切片診斷為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，術中冷凍有利于選擇正確的手術方式。④術前細針穿刺細胞學檢查是有效的診斷方法，但對多發結節的診斷有其局限性，不能對每個結節作出評估，如在B超引導下進行穿刺可提高診斷準確率。

結節性甲狀腺腫的診斷一般并不困難，因結節性甲狀腺腫并非腫瘤，不會影響到患者的生存，現多數人認為對無癥狀且結節不大的結節性甲狀腺腫不需要手術。一般結節性甲狀腺腫的手術指征[7]：①因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；④結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者；⑤結節性甲狀腺腫疑有惡變者。對無手術指征者，可密切B超隨訪，如果具備影像學特征：眾多結節中伴有一個或多個不規則、邊界不清晰、低回聲的實質結節，和伴有砂粒樣鈣化及回聲衰減等特征，應采取積極的態度爭取外科手術治療[8]。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時，手術是TMC的主要治療手段。但對手術范圍存在爭議，我們采取的手術方式是：①術前或術中確診TMC無淋巴結轉移者，行患側葉加峽部切除。本組行該術式28例。②術前或術中確診TMC并淋巴結轉移者，行患側葉+峽部+對側葉大部切除術，同時行患側功能性頸部淋巴結清掃術。本組行該術式4例。③術前和術中未能確診，但術后病理檢查確診，且無頸部淋巴結轉移，已行患側葉次全切除，病理檢查如發現癌灶已完整切除無殘留，采取術后密切隨訪觀察。④對合并遠處轉移者，行甲狀腺全切除，術后行131Ⅰ內放射治療。所有患者術后常規口服左甲狀腺素片行TSH抑制治療。

[1]Lim DJ,Baek KH,Lee YS,et al.Clinical,histopathological,and molecular characteristics of papillary thyroid microcarcinoma〔J〕.Thyroid,2007,17(9):883.

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[3]王惠斌，李瑞平，曾沛強.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的臨床分析〔J〕.中國腫瘤外科雜志，2010,2(5)：311.

[4]Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microcarcinoma of the thyroid gland：the Custave Roussy Institute experience 〔J〕.Cancer,1998,83(3):553.

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[6]劉向嬌，葉 真,陳 玲,等.甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖像特點〔J〕.醫學綜述，2010,16(2):313.

[7]吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第7版.人民衛生出版社，2008：291.

[8]李 強，韓曉婷.結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷與治療〔J〕.現代腫瘤醫學，2008，16(9):1472.