關于卵巢癌淋巴結轉移對預后影響的再研究

陳家玲綜述 馬 玲審校

卵巢惡性腫瘤的發病率占女性常見惡性腫瘤的2.4%～5.6%，在女性生殖道癌瘤中占第3位，僅次于宮頸癌和宮體癌[1]。卵巢上皮癌淋巴結轉移與其他婦科惡性腫瘤淋巴結轉移相似，可能更為多見。眾所周知，一些早期卵巢癌即可發生區域淋巴結的轉移，而這部分患者的病灶實際上只局限在卵巢或盆腔內，在FIGO分期系統中這部分患者也被劃分為ⅢC期。最近一些學者將這部分患者單獨提出來對其預后進行分析總結，發現單純淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌患者的預后較好，因此不應將其劃分為ⅢC期，并建議對現行的FIGO分期加以修改。

1 不同臨床期別卵巢癌淋巴結轉移的發生率

卵巢癌不同期別淋巴結轉移的發生率各家報道不一，但是仍呈臨床期別越高淋巴結轉移率越高的趨勢。Canino[2]報道卵巢癌腹膜后淋巴結轉移率分別為Ⅰ期4.2%;Ⅱ期35.7%;Ⅲ期41.3%;Ⅳ期87.5%。袁淑珍[3]報道 Ⅰ期5.8%;Ⅱ期27.3%;Ⅲ期60%;Ⅳ期83.3%。吳小華等[4]報道Ⅰ期10.5%;Ⅱ期20.7%;Ⅲ～Ⅳ期70%。這些結果說明相對其他婦科惡性腫瘤，淋巴結的參與在卵巢上皮癌所起的作用更為重要。

2 卵巢癌淋巴結轉移的途徑

卵巢癌淋巴結轉移途經主要有3條途經[5,6]：①沿卵巢血管上行注入腹主動脈旁淋巴結或腰淋巴結;②沿闊韌帶下行注入髂內、髂外、髂間或髂總淋巴結，不論上行路線是否受阻實際上2條途經常同時存在，這可以解釋臨床上卵巢癌盆腔淋巴結轉移和腹主動脈旁淋巴結轉移的機會幾乎相等;③極少數沿圓韌帶注入髂外尾部和腹股溝淋巴結。

3 卵巢癌淋巴結轉移與預后

多數學者認為淋巴結轉移是預后的不利因素，卵巢癌主要局限于腹腔，如有腹膜后轉移可能提示腫瘤的浸潤性更大。淋巴結轉移可能提示腫瘤具有不同的生物學行為，它對常規的治療反應不佳，這提示有淋巴結轉移的患者可能需要新的治療措施。但Parazzini等[7]指出腫瘤對化療的反應和淋巴結轉移無關。淋巴結轉移陰性3 年存活率為46.2%， 陽性為44.6%。特別對行腫瘤細胞減滅術后殘余灶<1 cm的患者，淋巴結轉移陰性3年存活率為66.2%，陽性為62.4%，淋巴結轉移情況和預后無關。依據卵巢癌的FIGO分期，有淋巴結轉移即使腫瘤局限于卵巢或盆腔也歸于ⅢC期，近來一些學者對此提出了異議。他們認為單純因淋巴結轉移的ⅢC期卵巢癌實際上具有較好的預后。

Onde等[8]對此作了相關的研究，他們將14例病灶局限在盆腔但淋巴結陽性的卵巢癌患者分為A組，將53例病灶局限在盆腔而淋巴結陰性的患者分為B組，將36例具有腹腔腹膜轉移不考慮淋巴結是否轉移的患者分為C組，分別對3組患者的生存率進行了比較，發現A組與B組生存率無顯著差異(84%，96%，P=0.107)，但A組的生存率卻明顯好于病灶超出盆腔的C組(84%，26%，P=0.042)。這些數據顯示那些僅因淋巴結轉移而被重新劃分為ⅢC期卵巢癌的患者生存率好于腹腔腹膜種植轉移的ⅢC期卵巢癌患者。

Kanazawa等[9]對淋巴結陽性與陰性的卵巢癌患者的生存率進行了比較。他們回顧分析了111例接受了淋巴結清掃的卵巢癌患者，其中76例淋巴結陽性，35例淋巴結陰性。并重新評估了那些因淋巴結陽性而被劃分為ⅢC期卵巢癌的Ⅰ～ⅢB期患者。這些患者的5年生存率為58%，而有腹腔腹膜種植轉移的ⅢC期卵巢癌患者的5年生存率僅為18%，兩者差異顯著(P<0.0001)。

Cliby等[10]對1994年～2002年間就診的卵巢癌患者進行了研究，發現有36例患者因淋巴結轉移而被劃歸于ⅢC期。其中9例病灶大體局限在盆腔而腹腔腹膜有小的轉移灶(ⅢA,ⅢB)，15例病灶局限在盆腔，12例病灶局限在卵巢。36例患者中有32例術后無肉眼殘留。所有患者的5年無瘤生存期與總生存率分別為52%與76%。結果好于術前腹腔腹膜轉移灶較大術后無殘留或殘留灶<1 cm的對照組(P<0.001)。這些患者的5年生存率為76%，而對照組中術后無殘留患者的5年生存率為56.5%，有肉眼殘留患者的5年生存率為36.5%。所以與腹腔腹膜種植瘤直徑>2 cm的ⅢC期卵巢癌相比，單純因淋巴結轉移而被劃于ⅢC期的卵巢癌患者具有較好的5年生存率。而且淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌復發病例在二次手術和化療后也能取得滿意的效果。這些數據也進一步支持了將單純淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌與腹腔腹膜種植瘤直徑>2 cm的ⅢC期卵巢癌區分開來的論點。

Ferrandina等[11]也發現單純淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌患者的預后明顯好于腹腔腹膜種植瘤直徑>2 cm的ⅢC期卵巢癌。他們對26例單純淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌與19例腹腔腹膜種植播散的ⅢC期卵巢癌進行了比較，發現兩組的5年生存率分別為76%與35%，兩者具有顯著性差異。

Herzog[12]在其發表的一篇社論中指出單純淋巴結轉移的患者具有更好的生存率，可能僅僅反映了腫瘤體積的大小對患者生存率的影響。他綜述相關文獻指出病變局限于卵巢或盆腔的Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌患者中有超過三分之一的患者其上腹腔，腹膜后淋巴結具有潛在的轉移。只有在對那些潛在轉移病變的準確識別的前提下，才能討論患者的預后，并根據預后做出合理的治療方案。

Su-Jin Baek等[13]對1989年～2006年在峨山醫學中心接受治療的272例卵巢癌進行了研究，其中41例因淋巴結陽性而歸于ⅢC期。8例病灶局限于卵巢，33例病灶局限于盆腔。僅淋巴結陽性的ⅢC期患者比其他ⅢC期患者具有更長的無病生存期和總體生存率(P<0.001，P<0.001)。取得理想的腫瘤細胞減滅術的ⅢC期患者也比其他ⅢC期患者具有更長的無病生存期和總體生存率(P<0.001，P<0.001)。針對有學者提出的單純淋巴結陽性的ⅢC期卵巢癌患者的預后較好可能僅僅反映了腫瘤體積大小對患者預后的影響。因此Su-Jin Baek將這部分患者與同期在峨山中央醫院接受治療隨訪的34例ⅢA～ⅢB期患者進行了比較，結果發現單純淋巴結陽性的ⅢC期患者也好于ⅢA～ⅢB期患者(P<0.05,P<0.05)。

4 卵巢癌減滅術中的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術的價值

如何評估淋巴結清掃的價值？過去對卵巢癌淋巴結轉移的發生率估計過低，對腹膜后淋巴結清除術的意義局限于為分期和估計預后提供重要信息。但自從腹膜后淋巴結清除術被提出，淋巴結清掃對患者的治療作用就存在著爭議。淋巴結清掃治療作用的合理解釋是腹膜后淋巴結似乎是化療藥物不能達到的腫瘤細胞的避難所，化療并不能去除淋巴結內的轉移病灶。多因素分析認為淋巴結清掃是影響患者預后的獨立因素。淋巴結清掃的意義在于:①切除已轉移或可能發生轉移的淋巴結；②進行手術分期，指導治療，對預后做出判斷。系統淋巴結切除術不但有助于客觀準確地進行FIGO分期和指導術后治療，同時還可以切除淋巴結轉移病灶，改善患者預后。Du Bois等[14]對3336例卵巢癌患者進行的一項回顧性研究表明，1059例術后無肉眼殘留患者中757例施行了腹膜后淋巴結清掃術，預后明顯好于未行淋巴結清掃組。

對早期卵巢癌是否需要常規行系統淋巴結清掃術存在不同觀點: 大部分學者認為即使早期卵巢癌也有10% ～ 20%的患者發生腹膜后淋巴結轉移。淋巴結清掃本身就是1種治療手段，同時準確分期可以避免將晚期誤診為早期導致治療不足和治療不規范。另1種不同的觀點是: 腫瘤是1種涉及復雜宿主- 腫瘤之間相互作用的系統疾病，局部治療上的差異并不影響生存率，切除淋巴結并不能改善預后，相反還會破壞免疫系統的完整性。因此主張對淋巴結未受累者僅行活檢術作為預后評價的依據，而不應該行系統淋巴結清掃術。沈鏗等[15]報道，臨床Ⅰ期的卵巢癌患者經全面分期探查有14% 發生腹膜后淋巴結轉移。蔣慶春等[16]報道，臨床I 期卵巢癌患者有20% 發生腹膜后淋巴結轉移，對于這些患者，通過全面分期手術，提高了FIGO 分期的期別，更加有利于患者術后治療方案的制定和預后的判斷。因此，對于臨床早期的卵巢癌要更加強調全面分期手術的重要性，更加強調淋巴轉移狀態的評價，這樣可以獲得準確的FIGO 分期，以指導臨床選擇合理的輔助治療方案，防止治療不足或過度治療。

晚期卵巢癌是否進行淋巴結清掃對判斷分期并無價值，但切除已經受累且無功能的淋巴結既可減輕腫瘤負荷又可減少腫瘤誘導免疫抑制的發生，提高5年生存率。kikkawa等[17]提出卵巢上皮性癌患者，特別是行腹膜后淋巴結清除術預后明顯好于未行者。Burghardt等[18]報道行腹膜后淋巴結清除術晚期患者5年存活率為53.0%，而未行者是13.0%。而Kigawa等[19]認為Ⅲ期卵巢癌患者行腹膜后淋巴結清除術后2年存活率提高，但5年存活率并不能改善。北京協和醫院的醫生認為，與減滅盆腔大塊的腫瘤和復雜的大網膜切除術相比，盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術在技術上并無困難，是否實行取決于殘存病變的大小，殘留病變過多則無實施的必要性。

5 卵巢癌的FIGO分期

眾所周知，卵巢癌的FIGO 分期是手術病理分期，卵巢癌淋巴轉移的診斷也必須建立在手術病理的基礎之上。國際婦產科聯盟FIGO為取得1個卵巢癌完善的分期標準，曾對不同分期的定義多次反復修改。1985年FIGO修訂的卵巢惡性腫瘤分期法中ⅢC期卵巢癌包括腹腔腹膜種植瘤直徑>2 cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結轉移。WHO2003年公布的FIGO分期沒有改動。卵巢癌的FIGO分期不僅是對病期早晚的評估和判斷患者預后的重要依據。更重要的是為不同的治療對象提供1個統一的規范。治療對象在同1個FIGO分期中其治療效果才具有可比性。

依據FIGO指南的綜合手術分期是目前卵巢癌的主要治療方法，早期卵巢癌中10%～25%有盆腔淋巴結轉移，6%有腹主動脈旁淋巴結轉移，所以根據FIGO指南這些卵巢癌將被重新劃分為ⅢC期。Berek等[20]綜述文獻認為單純淋巴結轉移的ⅢC期卵巢癌的預后明顯好于腹腔腹膜轉移的ⅢC期卵巢癌患者。現行的FIGO分期中關于ⅢC期卵巢癌的分期標準并未將單純淋巴結轉移的卵巢癌與腹腔腹膜種植轉移的ⅢC期卵巢癌區分開，這將導致臨床工作者高估了這部分患者的死亡和復發病例的風險，從而對患者的預后做出不恰當的判斷。因而建議對現行的FIGO分期進行修改。

需要指出的是大多數研究仍有爭議，結論并不確切。由于研究大多是回顧性的并不是前瞻性的，即使組間的一些臨床及生物學的變量分布似乎是均勻的，仍存在選擇性偏倚。卵巢癌的FIGO分期系統是否需要進一步完善仍有待研究。

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