早期乳腺癌保乳手術34例臨床分析

祁 潔 田力平

近年來，乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，隨著診斷技術的不斷提高，乳腺癌患者的早期診斷率不斷提高。同時隨著患者對于形體美要求的提高以及放療、化療等綜合治療的技術發展，保乳手術逐漸成為早期乳腺癌的治療趨勢。歐美等國家已經普及保乳手術，我國保乳率仍然較低，有研究表明，我國保乳手術僅占同期手術治療乳腺癌的9%[1]。現對我院2005年1月～2011年1月收治的34例臨床Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例均為女性，年齡28～74歲，平均年齡49.8歲。絕經前22例，絕經后12例。病例選擇：①腫瘤均為單發周圍型，腫瘤邊緣距乳暈>3 cm，瘤體直徑≤3 cm；②同側腋窩淋巴結未捫及明顯腫大，無遠處轉移；③腫瘤和乳房體積比<1/6；④術前常規鉬靶攝片排除乳腺內廣泛微小鈣化或者多個原發病灶；⑤患者有強烈保乳要求，能完成術后綜合治療。TNM分期：0期8例，Ⅰ期19例，Ⅱ期7例。腋窩淋巴結轉移5例，雌激素孕激素受體陽性17例。

1.2 手術方法

切口選擇：切口設計于麻醉前患者立位或坐位與平臥位相結合處，盡可能減少視覺上的誤差，同時兼顧手術解剖的方便和保留乳房的形體效果。以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫瘤位于上方者行以乳頭為中心的弧形切口，腫瘤位于下方者行以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩解剖的切口設計為平行于腋褶線的斜切口，長5 ～6 cm。兩切口可在皮瓣下相互溝通，不影響手術操作。切除范圍：本組手術方式均采用區段或象限切除，術中標本離體時用絲線等標記出5個方位，切緣上下、內外及中心基底部多點取材，冰凍切片檢查，保證切緣陰性。送檢的冰凍切緣組織距腫瘤≥2 cm，切緣如為陽性則擴大手術切除范圍，再次活檢仍為陽性者放棄保乳，改行改良根治術。腋窩淋巴結清掃：取腋窩皮膚皺褶處平行切口，清掃外至背闊肌，上至腋靜脈，內至胸小肌深面。乳房創面不放引流，腋窩常規引流負壓吸引。

1.3 術后綜合治療

術后2周起聯合化療，方案CMF(環磷酰胺+甲氨蝶啶+氟尿嘧啶)或者CEF(環磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)，共計6個周期。化療結束后行放療：全乳腺外照射50 Gy，瘤床加量10 Gy；腋窩淋巴結轉移者加行腋窩、鎖骨上下及內乳區照射。雌、孕激素受體陽性的患者接受內分泌治療。一般絕經后患者大多口服芳香化酶抑制劑(來曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg，每日1次)；其余患者口服雌激素受體拮抗劑(三苯氧胺10 mg，每日2次或托瑞米芬60 mg，每日1次)，共用5年。

2 結果

2.1 隨訪結果

本組患者隨訪率100%。隨訪時間為6個月～6年，中位隨訪時間38個月。1、3、5年生存率分別為100% (34/34)、97.1% (33/34)和94.1%(32/34)。局部復發率為0 。

2.2 美容效果評價

術后6個月按照ROSE等[2]制定的標準行保留乳房外觀效果的評定。優：乳房外觀與健側無差異，雙乳頭水平差距≤2 cm，兩側對稱，手感和對側無差別，皮膚正常。良：患側外形基本正常或略小于對側，雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，手感略差，皮膚顏色有改變。差：外觀變形，較對側明顯縮小，雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距>3 cm，手感差，皮膚增厚，呈橡皮狀，表面粗糙。隨訪34例中優18例(52.9%)，良14例(35.3%)，尚可2例(11.8%)，差0例。以優良、尚可作為接受標準，接受度為100%。

3 討論

早期乳腺癌是指病變處于組織學或臨床的早期階段，癌局限于乳腺，無遠處轉移或甚少淋巴結轉移，且經局部治療后90%以上可獲得長期生存。長期以來乳腺癌根治術是治療乳腺癌的主要手段，對早期未查出有腋窩淋巴結轉移的乳腺癌也多行乳腺癌根治術或改良根治術。到了20世紀80年代，Fisher提出乳腺癌一開始就是1種全身性疾病，癌細胞轉移無固定模式，區域淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但并不是癌細胞濾過的有效屏障，血行播散更有意義。在此理論的指導下保乳手術逐漸運用，目前在西方發達國家保乳手術在乳腺癌中比例已達50%以上。經多中心研究表明，保乳手術加術后綜合治療，效果與改良根治術相同[3]，而前者具有痛苦小、整形效果好、術后功能完整等優點[4]。而且有效化療藥物的出現及化療技術水平的提高，均有利于乳腺癌保乳手術的應用和推廣。

但早期乳腺癌保乳手術具有一定的局限性，中國抗癌協會乳腺癌專委會于2007年制定了乳腺癌保乳手術指南[5]，該指南闡述了乳腺癌保乳手術的適應證和禁忌證。適應證即為本文前面病例選擇依據。絕對禁忌證包括：① 既往接受過患側乳腺或胸壁放療；②患有活動性結締組織病，尤其注意硬皮病和系統性紅斑狼瘡的風險；③妊娠、哺乳期患者；④多中心、多灶性乳腺癌；⑤腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。相對禁忌證：① 腫瘤位于乳暈及乳暈旁2 cm的環形范圍內，包括乳頭Paget’s病；② 腫瘤直徑>3 cm，但經術前新輔助化療降期后也可慎重考慮；③ 乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶。

本組隨訪未發現局部復發，提示保乳手術并不會惡化乳腺癌的預后。切緣陽性是保乳術后局部復發的主要因素。術中常規標記腫瘤各切緣后快速冰凍病檢以確保切緣檢測正確性。鏡下切緣距離腫瘤>2 mm是被公認的合理范圍，本組病例全部采用肉眼觀察下術中切緣距離腫瘤2 cm的方法，術后至今未見局部復發。乳腺癌首發年齡<35歲、瘤體大小>2 cm、腋窩淋巴結(+)、病例分級和分型(侵襲性癌、廣泛的導管內癌成分和SBR分級>Ⅱ級)、激素受體狀態(PR陰性、ER陰性)、HER2高表達、放療范圍和劑量、化療和內分泌治療等因素都會影響保乳術后的局部復發。

綜上所述，在嚴格掌握保乳手術的適應證及規范化保乳術后綜合治療前提下，早期乳腺癌患者行保乳綜合療法安全、可靠，并發癥發生率低，美容效果滿意，可保全患者的生理功能和社會心理狀態，提高其生活質量。目前，保乳術的障礙主要來自醫患的心理，故在有相應放療設備及技術條件的醫院，應予以大力推廣。同時，應加強其他治療(化療，內分泌治療等)，以減少腫瘤的復發與轉移。早期乳腺癌患者行保乳治療必將成為治療早期乳腺癌的發展趨勢。

[1]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2005，27(11)：680.

[2]Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer.Long—term cosmetic results〔J〕.Arch Surg，1989，124(2)：153.

[3]Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I andⅡbreast cancer〔J〕.N Engl J Med，1995，332(14)：907.

[4]Fedoreik GG，Sachs R，Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following reastconserving therapy with 0.5cm margins in 100 consecutive patients 〔J〕.Breast J，2006，12(3)：208.

[5]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2007)〔J〕.中國癌癥雜志，2007，17(5)：410