宮頸癌肝轉移合并肝膿腫1例報告

謝 麗 才 層 肖 蕾 毛 睿 忙泥沙·阿布都拉 包永星

現將我院診治的1例宮頸鱗狀細胞癌轉移至肝臟合并肝膿腫的病例報告如下。

1 病例報告

患者女性，71歲，漢族，以“確診宮頸癌7月，高熱、寒顫2周”為主訴入院，該患者2010年10月在我院完善相關檢查后診斷為宮頸鱗狀細胞癌Ⅲb期。 左腎積水、左輸尿管擴張，腎功能不全，氮質血癥期，無手術指征，于2010年11月30日至2011年1月8日行根治性適行放療。CTV包髂內外、骶前、閉孔、宮旁淋巴結引流區，照射劑量為4 600 cGy/23f。GTV為子宮病灶區，照射劑量為5 400 cGy/23f。宮頸后裝放療3 600 cGy/6f。放療過程順利，放療后患者陰道出血消失。2011年2月16日腹部CT提示:左側腎上腺占位，考慮轉移可能性大，肝方葉低密度結節，建議隨訪除外轉移。于2011年2月22日及2011年3月24日行2個周期化療，具體用藥為：艾素120 mg第1天靜脈點滴，化療反應不大。

近2周出現寒顫高熱癥狀，有咳嗽、咳痰不適，入院查體：全身皮膚及鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，右上腹輕壓痛，雙下肢呈重度凹陷性水腫。5月18日完善相關檢查提示：血常規：白細胞：21.67×109/L，中性粒細胞百分比：92.54%，血紅蛋白：62.0 g/l，生化：白蛋白：19.10 g/L。入院后第2天最高體溫達41℃，胸片未見明顯異常。由于該患者對碘造影劑過敏，故行腹盆腔CT平掃。CT顯示肝臟多發轉移；肝左右葉實質內見多發類圓形低密度影，邊界不清晰，1個較大的位于肝左外葉，直徑約6.5 cm，病灶中心可見更低密度區，左側腎上腺轉移。腹部B超：肝內多發不均質回聲灶(考慮肝膿腫非液化期；其他待排。)入院第5天復查B超提示:肝內多發不均質回聲灶(結合病史考慮：肝轉移癌可能性大)。鑒于患者肝臟病變性質不明，于入院第6天在CT引導下行診斷性穿刺，抽出大約14 ml膿汁，膿培養：銅綠假單胞菌陽性，僅對哌拉西林/他唑巴坦敏感。細胞學涂片病理回報：考慮轉移性鱗狀細胞癌。入院初給予亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)1 g每8 h靜脈點滴，3天后每12 h用哌拉西林/三唑巴坦(特治星)4.5 g +甲硝唑0.915 g靜脈點滴聯合抗感染。抗炎治療8天后未再出現寒顫、高熱癥狀，患者全身浮腫進行性加重，由于經濟原因，家屬要求出院。

2 討論

宮頸癌的轉移特點：①直接蔓延為最常見的擴散方式，早期以膀胱、盆腔和直腸的局部浸潤最為多見。②淋巴結轉移是最主要的轉移途徑，以髂內、髂外、腹股溝及晚期的鎖骨上淋巴結較為常見。③血性播散較少見，一旦血性擴散即形成遠處轉移灶，常見的部位以肺、肝腎、骨腦、脊柱居多，此種情況多發生于晚期病例，多見于小細胞型鱗癌。本例患者病理類型為鱗狀細胞癌，同時出現腎上腺及肝臟的轉移，短期內在肝臟形成多發巨大占位灶，且經病理檢查證實，國內報道少見。

細菌性肝膿腫是由于各種途徑進入肝臟，肝實質發生炎癥壞死，形成膿腫，是1種繼發性感染性疾病，各種肝內、外膽道疾患如膽結石、膽囊炎、胰腺炎及膽系惡性腫瘤造成膽總管狹窄等發生逆行性感染而引起的肝膿腫[1]比例明顯上升。本例患者考慮為放化療后所致的機體免疫力低下，同時存在肝內轉移，轉移灶中央壞死繼發細菌感染所致，肝膿腫常見的細菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌[2]。近年來，細菌性肝膿腫的病原學發生了很大的變化，肺炎克雷伯菌取代了既往大腸埃希菌的地位，其構成比甚至高達60%[3，4]。本例患者培養為銅綠假單胞菌，國內僅有少數文獻報道[5]。

肝膿腫CT增強掃描較為特征性表現為環靶征，中心為低密度灶，環繞膿腔的強化環可以是單環，雙環甚至是三環。肝轉移癌中央的壞死范圍相對較小，周圍無水腫，常表現為邊緣不規則的強化。該患者對碘造影劑過敏，無法及時行增強CT明確。

因該患者為惡性腫瘤放化療出現高熱、寒顫癥狀，首先考慮免疫力低下所致的呼吸道感染、泌尿系感染或者是盆腔感染，未考慮到肝轉移合并肝膿腫。行腹盆腔CT平掃及腹部B超檢查結果回報不一，后經肝臟穿刺、病理檢查及細菌培養明確診斷。

[1]劉真真,熊亞莉,盧家桀,等.267例細菌性肝膿腫患者的臨床表現及病原學分析〔J〕.臨床內科雜志,2006,23(7):464.

[2]劉 玥,鄒文遠,胡成雷.不典型細菌性肝膿腫的CT診斷〔J〕.西部醫學,2010,22(5):935.

[3]Nath BK,Kim YS,Moon HS，et al.Recent changes of organism and treatment in pyogenic liver abscess Taehan〔J〕.Kan Hakhoe Chi,2003,9(4):275.

[4]Yang CC,Yen CH,Ho MW，et al.Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella penumoniae 〔J〕.Microbiol Immunol Infect,2004,3(37):176.

[5]舒亦平,田洪明,解小珍,等.1例銅綠假單胞菌和弗勞地枸櫞酸桿菌引起的肝膿腫〔J〕.第三軍醫大學學報,1994,16(3):163.