關節鏡下縫線固定 PCL脛骨止點撕脫骨折的康復護理

章亞青,黃長明

(解放軍第 174醫院骨科二病區 ,福建 廈門 361003)

由運動、車禍等外傷引起的膝關節后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷較為常見 ,PCL斷裂將會嚴重影響膝關節的穩定且加速膝關節退變的發生,而關節鏡外科發展已經從一種技術手段變成一門新興的亞學科,關節鏡下重建 PCL是治療 PCL損傷的標準手術方法且被廣泛應用。2006年 7月至 2009年 3月 ,我院采用關節鏡下縫線縫合固定治療 PCL脛骨止點撕脫骨折 35例,運用科學系統康復護理,經采用可調式支具外固定、被動活動器及被動主動活動等綜合康復訓練,效果滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組 35例中,男 27例,女 8例;年齡15～56歲,平均 33.4歲。左側 13例 ,右側 22例。致傷原因:訓練傷7例,車禍傷 23例,重物砸傷 2例,自行摔傷3例。合并傷:對側前交叉韌帶脛骨止點骨折3例,同側髖臼骨折2例,對側股骨骨折 1例,同側前交叉韌帶斷裂4例。

1.2 手術方法 對 35例 PCL脛骨止點撕脫骨折行關節鏡下PCL脛骨止點縫合及空心釘固定術。采用在關節鏡下結合常規關節鏡入路和雙后內側入路進行骨折復位固定。高位后內側入路位于膝關節線近側 4 cm,低位后內側入路位于關節線水平。術中用雙根 5號 Ethibond聚乙烯縫線,在韌帶下方骨塊上方從前向后攏住韌帶,經韌帶兩側脛骨骨隧道拉出到脛骨內下方。在骨隧道下方約2 cm處骨皮質處打入帶墊圈直徑4.5mm的空心釘,在前抽屜位,同時拉緊固定線,復位骨折塊,將固定線纏繞固定于空心釘墊圈下,擰緊空心釘[1]。

1.3 結果 35例均獲隨訪,隨訪時間為 6～12個月,平均 9個月。術后 6周 ,復查X線片示所有骨折均愈合,未出現骨折移位。術后 3個月,3例患者有Ⅰ度后抽屜試驗陽性 ,其余患者后抽屜試驗均為陰性。所有患者屈伸膝關節活動度正常。根據 Lysholm膝關節功能評分,術前 19～50分,平均(30.78± 11.09)分,參考 Cameron等[2]改良 lysholm評分的分級標準,評分大于等于90分為優 ,80～90分為良,70～79分為可,小于 70分為差,術后評分均為優良。術后半年 83～96分,平均 (89.7± 4.06)分 (P＜ 0.01)。

2 康復護理

2.1 術前護理

2.1.1 功能鍛煉 由于長期的 PCL損傷常常會造成股四頭肌萎縮,正確的功能鍛煉是肌肉功能恢復和術后膝關節功能康復的重要保障。應向患者詳細講解并示范踝泵運動以及股四頭肌等長舒縮運動、直腿抬高運動等,同時應教會患者正確使用拐杖的方法。

2.1.2 一般準備 a)膝關節局部準備:認真仔細地檢查手術區域及鄰近皮膚有無傷口或感染灶,保護術野的皮膚不受損傷[3]。b)術前適應性訓練:指導患者訓練床上排泄大小便的方法。

2.1.3 心理護理 患者術前由于并不了解手術過程,擔心治療效果等易出現焦慮不安,因此對準備手術的患者術前心理指導非常重要,應根據患者的病情、性格、文化程度、接受能力家庭環境等不同,采用口頭講解、圖片展示等方法 ,來了解此類手術的優點、特點及手術的相關知識,介紹醫務人員的技術力量以及在治療方面的經驗,并介紹同類手術成功的病例,從而減輕患者的心理負擔,使其有充分的心理準備,以增強治療的信心[4]。

2.2 術后護理

2.2.1 患肢體位 術后膝關節用卡盤式支具將膝關節固定于完全伸直位,膝關節處于此位置時,股四頭肌收縮會造成脛股關節壓力增加,從而減少前交叉韌帶的應力(如將患膝固定在半屈膝位容易造成伸膝受限[5]),并予軟枕抬高患肢約15cm,促進血液循環,膝關節可調式支具使用2周,僅在進行關節活動度練習時去除。

2.2.2 患肢的觀察 觀察傷口有無滲血 ,傷口周圍有無腫脹、疼痛,注意肢端有無紫紺、蒼白,足背動脈搏動是否能夠觸及,足趾的感覺活動等。并密切觀察患肢有無麻木、脹痛等現象,要及時調整支具并抬高患肢[5]。

2.2.3 并發癥的預防 膝關節伸直功能受限是PCL損傷的常見并發癥,因此術后要使用可調式卡盤支具固定于完全伸直位,要求護士人人掌握可調式支具的結構和正確使用,密切觀察支具的佩戴是否正確,松緊是否適宜,教會患者如何使用,并及時協助調整,注意做好皮膚的保護。

2.2.4 功能鍛煉 患肢早期正確的功能鍛煉是術后功能恢復的關鍵,同時安全有效的術后鍛煉是確保手術效果,使患者安全并盡快恢復功能的重要保證。功能鍛煉進度取決于患者的恢復過程,練習時應遵循個體化、安全和循序漸進的原則。a)手術當日即可行股四頭肌等長收縮,方法:患者取平臥位,足尖朝上,盡量伸膝,但不能進行關節活動,繃緊大腿肌肉,每次持續5～7 s,每日鍛煉200次左右,分4～5組完成。踝泵鍛煉:讓患者最大限度地有節奏地伸曲踝關節,頻率不宜過快,預防深靜脈血栓的形成,方法:患者在臥床伸直雙下肢的情況下,雙踝自然放松,然后做自然背伸動作,背伸時一定要達到最大限度 ,每天3～4次,每次20 min。同時進行趾間關節屈伸訓練。 b)術后第 1天鼓勵患者行直腿抬高,從被動到主動,逐漸抬高,練習股四頭肌肌力,方法:患者仰臥位 ,患者在床面上伸直膝關節將腿勻速抬高達 35°～45°,并在空中停留 5～7 s后放下,每天 3次,每次 30 min。開始時可給予一定助力,逐漸向完全主動運動過度。 c)術后 2～3 d即開始進行漸進的膝關節功能練習 ,并給予 CPM機輔助練習,每天2次,每次 1 h,一般從屈膝 20°～30°開始,每天除進行 CPM機輔助練習外,盡量鼓勵患者同時進行主動屈伸練習,逐漸增加度數,2周時膝關節屈曲達45°,6周時膝關節屈曲可達 90°。8周時膝關節屈曲可達正常角度,膝關節全彎曲鍛煉,并借助拐杖幫助部分負重,逐漸增加負重至完全負重。術后半年即可恢復運動。

3 討 論

關節鏡下縫線縫合固定治療 PCL脛骨止點撕脫骨折手術前后配合實施系統康復護理,對提高手術成功率及恢復膝關節功能有積極的作用。作為專科護理,術前需了解患者的具體情況、手術方式,熟練掌握康復訓練的方案和方法 ,制定完善全面的護理計劃,術后密切觀察傷口情況,及時、準確指導康復訓練,跟蹤、督導和評價康復進程。本組 35例手術后膝關節穩定,膝關節功能恢復良好。

[1] 黃長明,范華強,王建雄,等.關節鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折近期療效觀察 [J].中國矯形外科雜志,2009,17(4):272-275.

[2] Cameron JC,Saha S,Meniscal Allogra FT.Transp lantation for wnicompartemental arthritis of the knee[J].Clin Orthop Relet Res,1997(337):164-171.

[3] 周秋英,伍敏琦,鄭民慶.膝關節鏡下自體肌腱移植前交叉韌帶重建的康復護理 [J].當代醫學,2009,15(3):131-132.

[4] 章亞青.關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(9):66-67.

[5] 張麗娟,童麗利.關節鏡下前交叉韌帶雙束重建術后的護理 [J].中醫正骨 ,2009,21(4):77-79.