人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折 12例

青海大學附屬醫院骨科 (西寧 810001) 李克文 張國秋

2007年4月至2009年12月 ,我科采用人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端粉碎性骨折 12例取得滿意療效,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 12例患者中男9例,女 3例;年齡 51～ 66歲,平均 62歲;左側 8例,右側 4例;根據 Neer分類:3部分骨折 3例,4部分骨折 8例,肱骨頭劈裂骨折 1例;新鮮骨折 (受傷2周內)10例,陳舊骨折 2例;3例患者在術前經數次手法復位,對位欠佳。X線片示肱骨近端骨折骨連續性中斷,呈粉碎性,肱骨頭向關節盂下脫位。12例患者無開放傷,無嚴重血管、神經損傷。經充分的術前、術中準備,行人工肱骨頭置換術,術后 1個月精心治療,康復訓練及護理后患者康復出院。

2 方 法

2.1 術前準備:所有患者均經關節正、側位和腋窩位 X線拍片及肩關節處 16層 CT掃描和三維骨重建。排除嚴重的血管神經損傷,并對病人進行嚴格全面檢查。檢查其他部位有無明顯或潛在感染灶,并加以控制。否則在病人經受手術后抵抗力降低的情況下,將大大提高術后感染的機會。合并心血管疾病患者,血壓控制在 160/100mmHg以下,服用阿司匹林等抗凝藥物患者,術前 1周停用 ,以免術中或術后出血過多。糖尿病患者空腹血糖控制在 6～ 8mmol/L,餐后血糖在 11mmol/L以下。呼吸系統疾病患者臥床后易并發肺部感染,尤其是在原有肺部疾患的基礎上。圍手術期是發生肺部感染的高峰期,故在術前預防性的應用抗生素 2～ 3d,術前 1d及術前 30min給予抗生素,使術中達最大血藥濃度,預防感染。術前常規備血。手術采用硬膜外麻醉,硬腰聯合麻醉或全身麻醉。

2.2 麻醉:采用全麻或頸叢神經阻滯麻醉

2.3 病人體位:病人取仰臥半坐 30°姿勢,患肩下墊沙袋,頭部穩定固定,手臂伸出手術床,消毒鋪巾后患側上肢能在術中自由移動。

2.4 手術方法:使用骨水泥型單級肱骨頭假肢。采用肩關節前內側切口。切口起自肩峰經喙突和鎖骨之間沿三角肌內緣向下弧形切口,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,游離皮瓣,顯露三角肌、胸大肌及頭靜脈。從三角肌與胸大肌間隙進入,將頭靜脈向內側牽開,三角肌向外側牽開,暴露附著與喙突的喙肱肌肌腱、肱二頭肌短頭腱和經過結節間溝的肱二頭肌長頭。切開關節囊,暴露骨折之肱骨頭、關節盂及大結節,取出肱骨頭,清除所有滑膜和骨折塊。測量肱骨頭大小(假體頭比肱骨頭小2mm)。擴髓后髓腔銼進入 ,取小骨塊填入髓腔,然后打入骨水泥,選用同最后一個髓腔銼尺寸一致的假體柄打入(柄的打入深度與測試時一致),待骨水泥干結后 ,沖洗關節腔 ,肱骨頭假體復位。用鋼絲將大小結節骨塊固定于肱骨假體上,將粉碎的大小結節及旋轉諸肌腱固定于人工肱骨頭外側頸部小洞中,檢查并修補可能受損的肩袖。置負壓球引流。術后頸前臂吊帶固定患肢于屈肘 90°位。

2.5 術后處理:術后患肢用前臂吊帶懸吊,術后第 2天拔除引流管后開始肩部肌肉的收縮鍛煉,1周后開始肩關節功能鍛煉(先被動后主動),6周內避免過度肩關節主動屈曲和外展。6周后取出前臂吊帶,加強主動功能鍛煉,3月內每月門診復查1次。

3 結 果 12例隨訪 6～ 24個月,平均 12個月。傷口均一期愈合 ,未出現疼痛、神經損傷;無關節不穩、脫位、感染等;肩關節活動范圍可外展 85°、前屈 90°、外旋 32°、內旋至胸 1～ 2水平。X線片顯示肱骨大、小結節愈合良好。

討 論

肱骨近端粉碎性骨折病人用常規的復位方法治療常無法取得良好的療效,病人常遺留有肩關節疼痛及明顯功能障礙。其治療的目的是解除疼痛,最大限度的恢復受傷肩關節的功能。治療方式的選擇取決于年齡、骨折粉碎程度、肱骨近端血運破壞程度以及骨質情況。人工肱骨頭置換適用于四部分骨折和骨折脫位;肱骨頭劈裂性骨折、壓縮性骨折;合并嚴重骨質疏松的三部分骨折和脫位等。術前應對患者進行詳細的體格檢查和輔助檢查做好正確的評估(如檢查肩關節的活動范圍以決定軟組織平衡的方式;檢查肩袖功能以決定性全關節置換還是半關節置換;檢查三角肌肌力,如失神經支配則為手術禁忌證),影像學檢查中 X線正側位、穿胸位及 CT三維重建有助于了解損傷的情況,建議同時行健側影像學檢查,這有助于術中假體的正確植入。腋動脈是上肢的唯一血供來源,故手術中應注意保護。萬一損傷則必須立即修補,并在術后密切觀察上肢血供,同時給予抗凝藥物治療。肱骨頭粉碎性骨折都伴有肩袖損傷,必須考慮術中仔細修補肩袖。如果肱骨頭假體沒有肩袖的附著,即使三角肌功能正常,患肢仍不能肩外展和上舉動作。因此,精確的重建肱骨大結節止點,保持肩袖的完整和功能重建肩關節滑動機制是手術成功的關鍵。術后康復訓練對患者肩關節功能恢復起著至關重要的作用。按照 Neer等[1]康復原則,在第一階段如果輔以理療、磁療、激光等物理療法,以及口服舒筋活血中藥治療,可以加速肩關節周圍組織的血液循環,促進新陳代謝,具有抗炎、鎮痛、促進傷口愈合、松解粘連關節的作用;再配合適當的功能鍛煉,能加強和鞏固治療效果,縮短康復時間,提高康復訓練的效果。手術醫生應自始至終積極地參與患者的康復治療包括康復計劃的制定,督促指導計劃的實施等。患者的理解和合作程度也直接影響到康復治療的效果。此外,行人工肱骨頭Ι期置換應早期進行[2](最好在外傷 6～ 8d內手術),晚期人工肱骨頭置換的結果較早期置換的結果差[3,4]。王滿宜[5]認為原先曾有肩關節手術史的患者進行晚期肩關節置換術后功能恢復的情況明顯差于無手術史的患者肌力差、軟組織攣縮、瘢痕化以及局部解剖結構的紊亂,都大大增加了手術難度,并直接影響到治療的效果。總體來看,對具有明確人工肱骨頭置換手術適應證的患者盡早施行手術,并配合以嚴格而適當的術后康復計劃,可達到滿意的結果。

[1] Neer CS,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement[J].J Bone Joint Surg Am,1982,64(3):319-337.

[2] 劉 王番.關于老年性肱骨近端骨折手術方式選擇的探討[J].中華外科雜志,2006,44(4):279-281.

[3] Levine WN,Connor PM,Yamaguchi K,et al.Humeral head replacement for proximal humeral fractures[J].Orthopedics,1998,21(1):68-73.

[4] Bosch U,Skutek M,Fmmerey RW,et al.Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(5):479-484.

[5] 王滿宜.肩關節外科領域的發展與現狀 [J].中華創傷骨科雜志,2005,7(9):801-802.