高頻電刀精準高熱直腸癌切除技術臨床研究

王紅軍 (西安交通大學醫學院第一附屬醫院普外科，西安 710061)

根治性手術切除是直腸癌的關鍵治療方法［1－3］，游離直腸操作從鈍性手法分離到刀、剪銳器解剖的應用，再到高頻電刀的引入，力爭達到更精準切除腫瘤和降低腫瘤復發，此理念的轉換即蘊含著現代外科惡性腫瘤精準無瘤切除操作技術的發展、演進和升華。近年來，電外科設備發展迅猛，高頻電刀的熱輻射作用可使組織凝固變性，從而達到切割和止血目的［4，5］。高頻電刀具有產生聚焦熱能、對組織損傷可控、止血效果好等特性，尤其對富含小血管而又緊鄰重要解剖結構周圍的淋巴組織的切割止血十分精準，利于腫瘤轉移淋巴結的徹底清掃。目前，臨床上高頻電刀多僅限于腹壁的切開和體表良性病變的切除［6－9］，而高頻電刀應用于直腸癌切除手術的研究鮮見報道。本文就我院普外科結直腸專業組，采用開腹全程高頻電刀技術，施行中低位直腸癌TME手術的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組219例患者，年齡41－73歲，平均55歲，男性105例，女性114例，入組患者均無嚴重心肺疾病，術前均經肛鏡、直腸鏡及病理明確診斷為中低位直腸癌，病灶下緣距肛門2－8 cm，術前均未行放化療。術后病理分期，Dukes分期:A期3例，B期31例，C期178例，D期7例。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管全麻，截石位，左下腹旁正中切口，探查完畢即紗布條結扎乙狀結腸中段腸管。于腸系膜下動起始部、靜脈同平面處，高頻電刀精準清掃腹主動脈表面淋巴、脂肪組織，分別結扎切斷直腸上動脈及相應平面直腸上靜脈血管，采用高頻電刀混切檔，于盆筋膜臟、壁層之間的下腹神經表面之纖維層組織之前，精準、清晰、直視解剖游離直腸后、側方系膜至盆膈，直腸側韌帶解剖游離過程亦采用高頻電刀行側韌帶全切，保留自主神經。保肛手術者，腸管切除范圍包括腫瘤近端15 cm以上及腫瘤遠端3－5 cm，完成上述范圍的游離后切斷并移出標本，于近端乙狀結腸端口做荷包縫合，埋入吻合器抵釘座，在遠端直腸斷端做荷包縫合或切縫器關閉，擴肛后經肛門置入吻合器中心桿與近端吻合器抵釘座銜接，確認吻合口周圍無系膜等組織嵌入，擊發完成吻合。檢查吻合器槍艙內組織切緣是否勻稱及完整，視切緣情況，必要時行全層絲線間斷加強吻合口，骶前放置引流管并間斷關閉重建盆底腹膜。腹會陰聯合(APR)手術者，腹、盆腔游離同上，乙狀結腸外置完成前，于乙狀結腸外置口腔內置管，會陰部亦采用高頻電刀精準高熱無瘤無血游離操作，除移除標本，骶前沖洗、骶前放置引流管、坐骨結節旁皮膚刺孔引出，分層嚴密縫合會陰切口。

2 結果

219 例患者手術過程順利，術中出血(60±15)ml，手術視野清晰;手術時間(90.5 ±15.0)min;住院11－13 d。術后石蠟病理檢查標本上下切緣均為陰性，環周切緣陽性3例(1.4%)。病理標本檢出淋巴結數量平均為26枚(31.5±9.5)，遠高于NCCN直腸癌手術的12枚淋巴結標準。

166 例前切除(anterior resection，AR)、低位保肛手術(low anterior resection，LAR)，術后無吻合口漏及出血發生;53例腹會陰切除(abdominoperineal resection，APR)，無術后會陰部切口感染發生。全組患者術后無盆腔出血、淋巴漏及圍手術期手術死亡。

Dukes A、B期患者34例術后均未行輔助性放化療;Dukes C、D期患者185例，110例患者術后行常規靜脈化療，29例患者口服化療，46例患者未行放化療。198例得到長期隨訪，隨訪率為90.4%，隨訪2－3年，5例病人復發轉移，其中3例為肝臟轉移，2例為吻合口復發，復發者均為Dukes D期患者。

3 討論

198 2年Heald提出全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念，即盆筋膜臟、壁層之間存在著天然間隙，直腸癌手術沿此間隙解剖游離既可完整切除直腸系膜，又可保留自主神經，最大限度切除腫瘤，降低局部復發率［10］，Heald的直腸系膜理念糾正了直腸腹膜返折以下沒有系膜的傳統觀點。傳統手術由于缺乏直腸系膜概念，絕大部分手術是在直腸系膜內進行分離，難免導致癌細胞殘留和操作界面的癌種植，故早年直腸癌手術即便施行腹會陰切除，術后局部復發率亦然很高［11］。當今TME盡管已成為直腸癌根治性切除的專業共識，且人們對直腸癌遠端腸管及系膜切除距離也傾注了極大關注，但由于中、低位直腸癌手術操作空間狹小、解剖關系復雜、手術難度大、專業化程度極高，仍有待于在TME中引入無瘤精準化操作理念和技術。

直腸癌切除標本三維立體的直腸系膜環周切緣癌浸潤(circumferential margin involvement，CMI)日益受到重視，研究證明CMI是導致直腸癌術后局部復發的重要因素，降低CMI成為降低術后局部復發的關鍵所在［12，13］。研究顯示即使直腸系膜完整，環周切緣受侵依然是局部復發的預測因素，該發現預示著病變進展期或侵襲性［14］，客觀 CMI受侵時，Heald大力倡導和竭力推廣的銳性TME手術對降低CMI陽性作用非常有限。

主動降低CMI無疑將成為未來直腸癌手術治療成功的關鍵技術。現代電外科技術器械——高頻電刀的精準、合理使用，可創造一個高熱、無瘤的瘤床切除平面，是徹底改善CMI陽性患者預后“劃時代”的新突破口。高頻電刀的環周高溫輻射作用具有主動降低 T3、T4期直腸癌 CMI轉陰效果［15］，是高熱無瘤操作技術的絕對貫徹。游離過程中清晰的術野可增加淋巴結清掃數目，本組清除淋巴結數目(31.5±9.5)枚，明顯高于NCCN的12枚標準。本組219例患者全程采用高頻電刀游離操作，盆腔游離無結扎操作，166例低位、超低位保肛(AR or LAR)，53例腹會陰切除手術(APR)，全組患者無自主神經受損而引發的排尿及性功能障礙。我們對高頻電刀操作的經驗是:①直視操作，準確的骶前間隙游離，保持盆筋膜臟層完整;②保持適度的間隙張力，高頻電刀銳性解剖，直腸側韌帶多切少留直至完全切除，電凝止血，杜絕大塊鉗鋏;③腫瘤遠端直腸系膜切除強調全系膜切除。

基于長期高頻電刀使用經驗，我們對高頻電刀在直腸癌根治術中的使用技巧歸納如下:直視解剖，找準界面，張力適度，電刀切割;精細操作，平面游離，裸露血管;凝神定氣，手眼相隨，快慢結合，酣暢淋漓。即:①銳性游離:全程電刀、電凝分離操作，減少出血，保持清晰的手術視野，保證徹底的淋巴結清掃效果，減少手術損傷機會;②張力適度:切割組織的張力應保持在恰當范圍之內，張力過大有鈍性游離之嫌且止血效果不佳;張力過小切割組織時間延長，將導致組織損傷的界面超出預期，易引起副損傷;③直視操作:切割、解剖結構均在可見、直視下進行，切忌盲目、武斷魯莽，未明確的組織結構，絕不輕易點灼或斷離;④找準界面:高頻電刀的最佳作用部位在刀頭，小血管、淋巴管的離斷采用高頻電刀尖部點灼、凝固止血;一次性切割的組織不宜過多，否則止血效果欠佳;⑤精準操作:高頻電刀操作使得手術的觀賞性和根治性得到保證，避免大塊組織的灼燒，精細操作原則為高頻電刀技術的靈魂所附;⑥血管裸露、快慢結合:淋巴結組織的清掃，要求對重要血管的脈絡化，緊鄰血管進行游離，速度適宜就不會對血管造成損傷，且使血管的脈絡化更容易;⑦平面分層游離:沿直腸側韌帶外側間隙組織相對疏松層面，像刨洋蔥皮式的操作，出血少視野清楚，方可避免盆自主神經的損傷。閉孔部位淋巴結的清掃，熟悉解剖仔細辨明血管和神經走行是關鍵，可避免血管損傷;⑨手眼相隨一氣呵成:術者應精力高度集中，手法操作與眼的甄別密切配合;⑩凝神定氣酣暢淋漓:要求手術中平和心態，仔細操作精細解剖，切忌毛躁。對于初始學習使用高頻電刀進行直腸癌根治術的操作者，難免需要經歷一個艱辛學習過程，更應靜下心來逐步摸索適應。

總之，如果說TME理念和組織刀剪銳性分離是近20年來直腸癌手術操作的理念飛躍，那么高頻電刀精準高熱切除技術應用于直腸癌手術就是當代無瘤理念和技術的升華。電刀的精準、高熱無瘤平面游離保證了手術的根治性和淋巴結清掃的徹底性，無血化手術操作、清晰的手術層面解剖，縮短了手術時間，減少了手術的副損傷，患者獲益更大，該技術值得推廣。

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