糖尿病陽虛本質探析

王 評 張毅之 彭萬年 廣東省清遠市中醫院內一科(清遠 511500）

糖尿病陽虛本質探析

王 評 張毅之 彭萬年Δ廣東省清遠市中醫院內一科(清遠 511500）

目的:探析糖尿病(DM）的陽虛病機本質。方法:探討消渴病與 DM的相關性,強調了陽氣對于人體的重要性,提出脾腎陽虛是 DM及其慢性并發癥的主要病機,指出陰虛燥熱是DM的標像。結論:陽虛是 DM發病的始動因素,并貫穿于疾病的始終。

糖尿病(DM）是臨床常見病、多發病。傳統以來,人們將 DM歸屬于中醫“消渴病”范疇,“陰虛燥熱”幾已成為人們對其病機認識的一種思維定式。治療上多以滋陰清熱為法,然療效并不理想。筆者結合導師彭萬年教授多年的臨床經驗并查閱相關文獻,認為 DM不等同消渴病,陽虛是 DM發病的始動因素,并貫穿于疾病的始終。

1消渴病與 DM的相關性探討自近代張錫純提出:“消渴病,即西醫之糖尿病”的觀點后,后世醫家多把消渴病等同于 DM。這樣簡單的等同縮小了消渴病所包含的疾病范疇。消渴病以癥狀命名,臨床上無論外感病、內傷病在其發展過程中都可能出現口干多飲、消瘦乏力等消渴癥狀,因此,單純從其病名或有關癥狀的描述來看,消渴可涵蓋許多病癥。從現代醫學的角度來講,DM、尿崩癥、甲狀腺機能亢進、神經性口渴及多種原發或繼發性內分泌失調的病癥均可出現消渴癥狀,而 DM僅僅是諸多疾病其中之一。另一方面,隨著人們對 DM認識的日漸深入,DM所涵蓋的范圍也逐漸擴大并超出消渴病的范疇。現代醫學對 DM的診斷依賴于實驗室檢查,只要血糖高了均可診斷為 DM。目前臨床上許多 DM患者并無“三多一少”等消渴癥狀,甚至部分患者不僅無消渴癥狀,連尿糖檢測也是陰性,只是血糖超過正常值。這部分患者,按照中醫辨證難以確診為消渴病,然而,從現代醫學的角度來看,DM是客觀存在的。由此可見古代文獻中所論述的消渴病和現代的 DM兩者存在交叉關系,但絕非是等同關系。

2陽氣乃安身立命之根本中醫學歷來強調陰陽平衡,《素問?生氣通天論》曰:“夫自古通天者生之本,本于陰陽”,“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。然而我們所謂的陰陽平衡,并不是陰與陽等量齊觀的一分為二,是在有主導情況下的平衡。我們人體生命的活動始終存在著陽主陰從的關系,在陰陽動態平衡中,陽氣的變化是起主導決定作用[1]。從宇宙學的角度來看我們生活在太陽系,地球上的季節變化,生命的孕育、生長和成熟均依賴于太陽,引申到《周易》即乾為統領“大哉乾元,萬物資始,能為天”,而對于坤的論述則是“乃順承天”,其意是說,陽為統轄,陰為順承。《易緯?乾鑿度》指出:“氣者生之充也”,“夫有形生于無行。”而后一句話同樣出現在《老子》里。以上論述強調了有形之物生于無形之氣,陽氣是促進萬物生長變化的根本所在。自《內經》而降,歷代醫家對陽氣在人體的主導地位都有所闡述。《素問?生氣通天論》指出:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”。明?張景岳《類經附翼》云:“陽之為義大矣。夫陰以陽為主。”清?鄭欽安《醫理真傳》云:“人之所以立命者,在活一口氣乎。氣者陽也,……可知陽者陰之主也。”可以看出,人體各種功能活動都是陽氣功能的體現,陽氣實為安身立命之根本,故養生治病宜時刻固護陽氣,不可妄加戳戮。

3脾腎陽虛是DM及其慢性并發癥的主要病機

3.1 脾氣(陽）虛是三消不顯的 DM的主要病機

大量觀察發現,現代多數 DM患者三消癥狀不明顯,而以倦怠多汗、脘腹痞悶、舌淡胖苔滑膩等脾虛、氣虛癥候居多。查其因由在于人們生活方式的改變,如高脂、高糖飲食,休作不規律,競爭壓力增大,久坐少動等均是引起脾胃損傷的重要因素。就嶺南地區而言,人們性喜涼茶、冷飲等寒涼之品,尤易損傷脾陽。脾虛則氣少,氣少日久必陽虛,“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚”,正如張景岳《景岳全書?卷五十》所云:“氣不足便是寒,寒盛陽必衰”。“糖”在中醫學中應屬“水谷精微”的范疇。現代醫學認為,DM存在胰島素的相對和絕對不足,葡萄糖在組織被利用減少是發生高血糖的主要原因。從中醫學的整體觀念而言,人體飲食中營養物質的消化、吸收和利用,是一個全身多臟器參與的新陳代謝過程,而脾的“散精”功能在此代謝過程中起著至關重要的作用,正如《素問?經脈別論》所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”。脾氣虛弱,脾不散精,則水谷精微輸布障礙,糖、脂肪等水谷精微不能轉換為人體所需的能量,聚而成形,堆積于血管、臟腑、筋膜,表現為高血糖、高血脂、肥胖等一系列代謝紊亂癥狀。 《內經》云:“陽化氣,陰成形”,今脾陽虛不運,則痰濁、水飲、濕毒、瘀血等有形之陰邪叢生,隨氣機升降出入,阻滯臟腑肢節脈絡,因而變證百出。可見,脾氣(陽）虛是促進 DM及其慢性并發癥的主要病機之一。

3.2 脾腎陽虛是消渴病及其變證的主要病機臨床上部分初發 DM患者有典型的“三多一少”癥狀,多數 DM患者在疾病的某一階段短期可出現口干多飲等癥,此時患者可歸于“消渴病”范疇。此類患者細查其因,諸癥之根由是多尿、尿糖所致,《素問?生氣通天論》明確指出:“凡陰陽之要,陽密乃固”,“陽強不能密,陰氣乃絕”,由此可以看出,陽虛失于固攝、封藏,津液、精微物質的流失才是致病之本。腎主封藏,為陽氣之根,脾主統攝,為陽氣之源,腎失封藏,脾失統攝是此類消渴患者致病之根由。

3.2.1 腎虛致消:《素問?六節藏象論》云:“腎者,封藏之本也。”《靈樞? 本臟》指出“腎脆,則善病消癉”,指出腎虛是本病的發病原因。漢?張仲景《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”首創溫補腎陽治療消渴病,開溫陽治法之先河。唐?王燾《外臺秘要?消渴消中門》曰:“消渴者,原其發動,此則腎虛所致,每發即小便至甜”,“腰腎既虛冷,則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也,故甘味不變。”明確指出了腎陽虧虛是導致消渴尿甜的根本原因。明?趙獻可《醫貫?消渴論》進一步闡述:“蓋因命門火衰,不能蒸腐水谷,水谷之氣,不能熏蒸上潤于肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥,故渴……故用附子肉桂之辛熱,壯其少火”。《景岳全書?卷十八》亦曰:“無論上、中、下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精血漸復,則病自愈。”以上所論,在一定程度上反映了這些醫家對本病屬陽氣虧虛證的認識。腎為先天之本,藏真陰而寓真陽,為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養五臟之陰,使之滋潤而不燥,水火相濟,陰平陽秘,生化無窮,而無消渴之慮。若腎陽虧虛,命門火衰,不能蒸化陰液,發為燥渴;更有甚者,真陽浮越,不能潛藏,虛火熾盛發為本病。由此看出,腎陽虧虛是消渴病的重要病機。

3.2.2 脾虛致消:《靈樞?本臟》曰“脾脆,則善病消癉”,《靈樞?邪氣臟腑病形篇》明言:“脾脈微小為消癉。”認為脾虛是消渴的基本病機。晉?王叔和《脈訣》提到:“脾胃虛,口干饒飲水,多食肌亦虛。”宋?趙佶《圣濟總錄?消渴門》指出:“土氣弱不能制水,消渴飲水過度”。明?趙獻可《醫貫?消渴論》提出:“脾胃既虛則不能敷布津液故渴”,清?李用粹《證治匯補?消渴》云:“脾胃氣衰,不能交媾水火,變化津液而渴者。”進一步闡明了脾虛不能散精與消渴病的關系。清?林佩琴《類證治裁?三消論治》云:“小水不臭反甜者,此脾氣下脫,癥最重。”脾主運化升清散精,脾虛不能為胃行其津液,水谷之精不能化氣,陰火郁中,則消谷善饑;脾虛不固,津液精微因多尿而大量流失,兼之清氣不升,故消渴;脾虛氣血化生無源,則肌肉失于濡養而消瘦乏力。可見,脾虛亦是消渴的重要病機。

目前,不少學者已經認識到陽虛對于 DM的重要性,并運用溫陽法治療 DM及其慢性并發癥取得較好療效[2]。流行病學亦表明[3],陽虛貫穿于 DM疾病的始終,其在疾病的各個時期所占的比例都在 40%以上。這些發現,均提示了陽虛的重要性。腎為先天之本,脾為后天之本,兩者生理上相互資生,病理上也相互影響、互為因果,因此,DM發展過程中脾腎虧虛往往同時存在,共同促進疾病的發生、發展。隨著疾病的進展,或因治療不當,過用寒涼滋膩之品,或飲食不節,或勞逸失常,或久服西藥,或房事不節,或年事漸高等,以上種種,均耗傷脾腎陽氣,終使陽氣大虛,五臟俱弱,正虛邪盛。這表現在 DM中后期,脾腎陽虛加重,陽氣溫煦、氣化、推動功能減退,以至血脈不利,水液不化,氣機不暢,終使痰濁、瘀血、水飲、濕毒等病邪叢生,因而變證百出。晚期,由于陽虛不能化陰,加之精微物質(尿糖、尿蛋白等）不斷流失,往往出現陰陽兩虛證侯。

4陰虛燥熱為標DM患者常在疾病發展的某一階段表現為“三多一少”等陰虛燥熱癥候。一般來說,早期明顯,而中后期則不多見。既往醫家多套用消渴病病機來闡述 DM的病機,“陰虛燥熱”病機論曾一度占據主導地位,滋陰清熱法廣為運用。然多年來的臨床實踐證明效果并不理想。由此,不少醫家對此產生疑惑,甚至有學者提出 DM之所以遷延不愈、療效不佳在于一味清熱瀉火,滋腎養陰有關[4]。設若 DM病機果為“陰虛燥熱”,何以滋陰清熱治本而效者寥寥?藥即對癥何以病情纏綿難愈、致殘致死者眾?更有患者癥狀一時緩解,醫者即沾沾自喜,自夸高手,殊不知已為 DM病情反復、遷延不愈埋下禍根。陽氣乃安身立命之瑰寶,難得而易失,既失則難復,何堪常年累月大隊寒涼藥伐損?陽氣即損,則生氣耗散,故《素問?生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”

由此,可以推斷陰虛燥熱非為本,實乃標像。何以部分患者開始以陰虛燥熱癥候為主,延及中后期始出現陽虛癥候?何以部分患者開始即以氣虛陽虛癥候明顯,延及后期始出現陰陽兩虛癥候?首先,部分患者素體氣虛陽虛,發病之初陽氣虛已甚,兼有陰虛燥熱標象,此緣由陽不化氣,津液不布,燥熱內生;脾失運化,則痰濁、濕毒、瘀血阻滯,郁久化熱,熱傷陰津,燥熱內生;命門火衰,先天真火浮游于上、中、下而成的三消,正如清?鄭欽安《醫理真傳》所云:“更有先天真火浮游于上,而成上消,浮游于中,而成中消,浮游于下,而成下消,即以辨陽虛訣辨之。”至若后期出現陰陽兩虛癥候,實乃陽虛日久損及陰,一方面陽虛不能化生陰津,另一方面陽虛不固,精微物質從小便流失過多。以上種種,均以陽虛為本為甚,陰虛燥熱為標為緩。

其次,部分患者初起陰虛燥熱明顯,而陽虛不甚,何言陰虛燥熱為標?《內經》云:“陽氣者,衛外而為固也。”陽虛不能衛外,則邪氣外襲而傷寒作;陽虛不能固攝,陰精流失而發消渴。設若脾腎統攝無礙,糖、蛋白等精微物質何以從小便流失?此時陰虛燥熱為甚,緣由機體在患病早期都有代償能力,雖然陽氣已虛,但在代償機制下甚至有些癥狀還表現為“亢進”征象,如多食的癥狀,很多人就會誤以為胃火作祟,殊不知這是脾陽虛的早期表現,陽氣虛衰燥擾不寧,故消谷善饑,這是“引谷自救”,是脾虛的假象;同時脾腎虧虛,統攝無權,精微物質(糖、蛋白）從小便流失,導致陰精的虧損,陰虛更助燥熱;此外痰濕、氣郁、瘀血等無形之氣、有形之邪阻滯,郁久化熱,熱久化燥。延至疾病中后期,隨著陽氣耗散加重,陽虛的真本質凸現,出現陰陽兩虛癥候。

綜上所述,不論 DM臨床表現為何種形式,陽虛均是致病之根本,陰虛燥熱皆為其標象。疾病的不同階段,標本緩急不一,故癥狀復雜多變。早期本病多以陰虛燥熱標象明顯為急,其本陽虛不甚為緩;而到中晚期,陽氣虧虛漸甚,陰虛燥熱漸輕。所以在 DM的辨證中,要謹記 DM的脾腎陽虛的基本病機,四診合參,先別陰陽,然后再辨陽虛之初期、后期,未病先防,既病防變。

[1] 賈成祥.中醫“陽主陰從”的文化基因探源[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(2）:98-99.

[2] 丁愛國,江翠紅.論陽虛血瘀是Ⅱ型糖尿病的基本病機 [J].江蘇中醫藥,2003,24(6）:13-14.

[3] 陳 巢,孫 偉,孫海燕,等.157例糖尿病陽虛證型的臨床分布研究[J].浙江中醫雜志,2007,42(2）:100-101.

[4] 瞿岳云.消渴不可概以陰虛燥熱論[J].中國中醫基礎學雜志,2006,12(3）:198-201.

糖尿病 /中醫藥療法 病因病機

R58

A

1000-7369(2011）01-0058-03

Δ廣州中醫藥大學第一臨床醫學院(廣州 510405）

(收稿 2010-08-05;修回 2010-09-06）

?名老中醫經驗?