米烈漢主任醫師治療痰濕咳嗽經驗

白小林 楊明麗 西安市中醫醫院(西安 710001）

米烈漢主任醫師治療痰濕咳嗽經驗

白小林 楊明麗△西安市中醫醫院(西安 710001）

目的:通過總結米烈漢主任醫師多年臨床經驗,觀察痰濕咳嗽辨證論治療效,探尋對該病行之有效的治法。方法:觀察分析痰濕咳嗽不同階段辨證論治方法,如宣肺、健脾、潤肺、補腎等治法:總結該病與肺、胃兩臟關系最為密切,從脾胃立論,強調痰濕咳嗽的治則以痰為中心,應注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補腎四法,并結合典型病例分析,進一步證實其療效。結論:本病的中醫治療,以痰為中心,注重肺脾腎的前提下,辨證論治,可取得顯著療效。

米烈漢,中醫主任醫師,擅長內分泌、呼吸及內科雜病的診治,尤以治療慢性咳嗽頗具特色,現將其治療痰濕咳嗽經驗介紹如下。

1精研醫典發微病機咳嗽是臨床上的常見病多發病,然其致病因素多樣,病理機制復雜。因此,準確地辨析咳證 ,探求病機,遣方用藥,提高療效,并非易事。《素問?咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”清?徐靈胎亦說“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈,治或稍誤,即遺害無窮。”米師認為,咳嗽病人,尤其對于久咳病人,肺之宣降功能失調,水津之通調輸布亦隨之受到影響,導致水濕停聚,聚而成痰,痰濕蘊肺,必然影響肺之宣降功能,致肺氣上逆而出現咳嗽;再則由于脾運無力,不能將水谷轉變為精微反化為痰,痰隨脾氣上輸至肺,影響肺之肅降而為咳。因此,每逢咳嗽,痰白粘,量多,胸悶,氣喘,舌質淡紅,苔白或白膩,脈滑。即《素問?咳論》所謂:“此皆聚于胃,關于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”米師進一步闡釋:從經絡走行而論:肺之經脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,所以胃受外邪或接受其他臟腑內傳而聚于胃之邪氣,均可使胃失和降,并可通過肺脈使邪氣上傳于肺,使肺氣不降而發為咳嗽。胃感外邪不僅是寒飲入胃,辛辣、酸咸、油膩、炙亦可入胃,而導致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化,并由胃入肺而致咳嗽。這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。從五行關系而論:胃為五臟六腑之海,與脾同居中焦,為氣血生化之源。《素問?五藏別論》:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以養五藏氣……”說明五臟六腑靠胃氣來充養,若脾胃運化失司,氣血生化乏源,可導致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失常而病咳。從痰飲生成而論:在水液代謝方面,肺胃居中上二焦,起著重要作用。若脾胃受傷,水津失運,停聚而生痰成飲,痰飲上犯于肺,亦可生為咳嗽。故后世醫家有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。從氣化功能而論:肺為華蓋居上,主宣降,其氣以降為順;胃居中焦,其氣也以降為和,二者同以降為用,并行不悖,若胃氣不降,勢必要影響肺的肅降,肺氣不降而上逆則發為咳嗽。

米師由此指出:咳嗽原因雖多,五臟六腑皆令人咳,但尤與肺胃關系最為密切。在某種意義上來講“聚于胃,關于肺”是對咳嗽病理機制的總概括,說明胃為咳嗽的病變之源,而肺是咳嗽的表現器官。米師從脾胃立論,總結出痰濕咳嗽的治則以痰為中心,注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補腎四法,臨證時有條不紊,主次分明,療效顯著。

2專方化痰止咳之要米師認為治痰是治咳的關鍵。痰之標在肺,痰之本在脾。痰壅氣滯,責之于肺,為咳為喘。痰逆喉間,急予豁痰,降逆以開之,老師自擬四子湯以行氣消導而治痰,專方化痰,為止咳之基礎,臨證根據臟腑虛實,再輔以宣肺、健脾、潤肺、補腎四法,有條不紊,主次分明,療效顯著。方中白芥子性味辛溫,長于溫肺祛痰、利氣,并有健胃之功;萊菔子性味辛平,長于降氣化痰,并能消食行氣;紫蘇子性味辛微溫,長于降氣平喘、止咳;葶藶子瀉肺平喘,下氣利飲,長于瀉肺平喘。但各有所長,蘇子長于降氣,氣逆不降者,以此為主;白芥子長于快膈,脅痛痰多者,以此為主;萊菔子長于消食導滯,食少痞悶者,以此為主,葶藶子瀉肺平喘,下氣利飲,喘滿不得臥;飲溢于上,以此為主。四者合用,有健胃和消食行氣之功,同時有明顯的瀉肺平喘、祛痰(化痰）降氣、平喘止咳的功效。

3注重肺脾腎,四法治咳米師從脾胃立論,總結出痰濕咳嗽的治則以痰為中心,注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補腎四法,臨證時有條不紊,主次分明,療效顯著。

宣降肺氣止咳 外感咳嗽治療及調養失宜,久而可轉為內傷咳嗽,纏綿不愈,甚至發展為喘證或哮證。米師指出,肺氣失于宣發、肅降,而表現為咳嗽、氣喘,此時咳喘雖然屬于虛實夾雜,但不宜過早補肺以免斂邪,應先以宣肅肺氣為主,以小青龍湯為基本方,其中麻黃宣肺平喘,桂枝溫陽化飲;干姜辛熱走肺,即能溫肺散寒以化飲,又可溫運脾陽以化濕;細辛辛溫發散,合干姜除凝聚之飲;治在里之寒飲;炙甘草甘緩和中,調和藥性,以防辛散溫燥太過,耗傷氣陰。因病證以實為主,重在宣散,故舍去五味子、芍藥等收斂之品。舌紅口干熱象明顯者加石膏、桑白皮、黃芩;痰熱重者加黃連、桑白皮、黃芩、魚腥草、竹茹、膽星;表虛自汗者加防風、白術、黃芪;濕困中焦者加藿香、砂仁;胸中憋悶者加薤白、郁金、枳殼。另輔以蘇子、杏仁降氣定喘,白前、橘皮、紫菀、款冬花祛痰止咳。諸藥相配,宣肺藥與肅降藥同用,以調整肺氣,散收并用,諸癥自平。縱觀全方,以溫為主,溫可散寒;宣降結合,氣息調暢。

健脾補肺止咳 胃為五臟六腑之海,與脾同居中焦,脾胃互為表里,為氣血化生之源,與肺為母子之臟。若咳嗽日久,脾胃氣虛,運化失司,氣血化生乏源,水谷精微不能轉輸到五臟六腑,臟腑滋養乏源,土虛則不能生金,母病及子導致肺氣不足,功能失調,肺失宣降而病咳嗽;或肺病久咳不愈耗傷氣津,累及脾胃,謂之“子耗母氣”。老師認為:二者病因不同,但均可按虛則補其母的原則,以培土生金即健脾益胃、補肺止咳法治之。培土生金可調補脾胃,使脾氣健旺,氣血生化有源,肺氣虛損得補,衛外之力漸增,達到標本兼顧,故有“脾有生肺之能,土旺而金生”之說。臨床上,老師以香砂六君湯加厚樸、杏仁益氣健脾,使脾氣旺,特別是用茯苓甘淡實脾,益脾以杜生痰之源,滲濕以泄已聚之痰,半夏燥濕祛痰,降逆止咳;陳皮芳香醒脾,疏利氣機;加杏仁、厚樸,利氣平喘。諸藥合用,使肺氣得充,脾氣健旺,痰濁自消,咳嗽自止。

清肺潤肺止咳 痰濕日久化熱或氣郁化火,或久病耗氣傷陰,均可形成肺胃陰虛,肺體失養,肺陰亦虧;肺陰虧虛,失于宣發肅降癥見干咳,咳聲短促,痰少白粘,口干咽燥,或聲音嘶啞,舌紅少苔或舌苔乏津有裂紋,脈細數。肺喜潤而惡燥,只有胃中津液充足,才能上供肺津 ,正如《醫學心悟》所言:“久咳不已,必須補脾胃以生肺金。”化源不竭,氣陰化生,氣機暢,治節行,肺之肅降功能正常,咳嗽自平。治宜清降滋潤,米師喜用養陰清肺湯加減。故以麥冬、生地黃、玄參、沙參、百合滋陰潤燥;知母、黃芩、牡丹皮清熱宣肺;紫菀、桑白皮、百部、川貝母潤肺止咳化痰;發揮養陰清肺湯滋陰虛,清肺熱之義。

益腎養肺止咳 咳嗽日久、肺腎兩虛,痰凝血瘀,癥見久咳不止 ,咳痰漿粘,胸悶氣憋,喉間有痰鳴音,喘息氣促,動則加重,汗出肢冷,呼多吸少,氣不得續,面青唇紫,舌質黯或嫩、邊有瘀斑,苔白滑,脈沉細或弦滑。其病機為腎不納氣,痰瘀宿肺,血瘀氣滯。《醫貫》指出:“咳嗽者 ,必責之于肺,而治之之法,不在于肺,而在于脾,不專于脾,而反歸重于腎。”老師常治以健脾益腎養肺,方選金水六君煎加五味子、菟絲子、肉蓯蓉等。方中二陳湯加健脾氣即補肺氣,五味子既斂肺氣,又酸甘化陰補肺腎,熟地、益智仁、補骨脂 、杜仲、肉蓯蓉等補腎納氣,當歸養血活血。本方補而不膩,用于虛多邪少的病例,往往能使久病咳嗽得到緩解。

4典型病例趙某,女,65歲,2009年 1月 20日初診,自訴患慢支肺氣腫病已 5年,每逢入冬則咳喘常發,遷延難愈。4d前病情又作,自行服用消炎抗菌西藥及止咳化痰中成藥未效。現咳嗽頻作,夜間更甚,咯痰不易,喉癢,痰多,色白質清稀,有時為白色泡沫痰,夜臥時咳痰明顯,背心冷,納差,乏力、氣短,大便時干時溏,2～ 3次 /d,舌紅,苔白潤,脈細弦。此屬脾陽不足,寒飲伏肺。治以溫化痰飲,健脾散寒。藥用:白芥子、蘇子、萊菔子、葶藶子、厚樸、降香、姜半夏各 10g,黨參、白術、茯苓、陳皮各 15g,木香 、砂仁、細辛、干姜各 6g,杏仁 9g,五味子 6g。服藥 6劑,痰量減少,背心冷減輕。原方減去葶藶子,加益智仁 10g,杜仲14g,服用 6余劑后諸癥減輕,日間咳減,夜間及晨起仍咳,痰白,舌淡紅、苔白,脈緩。上方加補骨脂 14g,檀香 10g,續服 1周,咳止,食納增加,精神轉佳。

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咳嗽 /中醫藥療法 痰濕 中醫師 米烈漢

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1000-7369(2011）01-0062-03

△陜西省中醫醫院(西安 710003）

(收稿 2010-07-30;修回 2010-09-01）