后腹腔鏡技術在治療腎癌中的應用體會

胡生銀

（山西省大同市第五人民醫院，山西大同037006）

腎癌是起源于腎小管細胞的常見惡性腫瘤，居泌尿系統腫瘤的第二位。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科領域的廣泛應用，腹腔鏡在腎癌根治術中被越來越廣泛地應用。選取我院2009年-2010年接受后腹腔鏡腎癌根治術的45例患者的資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

45例腎癌病例均為2009年-2010年來我院進行診治的患者，均接受后腹腔鏡腎癌根治術，其中男28例，女17例，年齡34歲～67歲；其中腫瘤位于左腎者32例，腫瘤位于右腎者13例；患者術前分期：T1期28例，T2期17例；所有患者均行B超和CT檢查，腫物直徑2.3 cm～7.2 cm，均未發現腎淋巴結轉移及遠處轉移，且患者對側腎功能均正常。部分患者出現腰部脹痛，患者不同程度出現血尿、消瘦和高血壓，偶有患者無明顯癥狀和體征，僅在體檢時發現。

2 治療方法

所有病例均行全身麻醉，健側臥位，抬高“腰橋”，于腋中線髂嵴上緣2 cm處做一1.5 cm長橫行切口，使用血管鉗鈍性分離，穿過腰背筋膜，用食指在腎下極周圍間隙稍作分離，置入自制的水囊擴張器，注氣600 mL～800 mL以擴張腎周間隙。在食指引導下于腋前線11肋下、腋后線12肋緣下切開皮膚，分別置入10 mm和5 mm套管針。腋中線髂嵴上緣穿刺點置入10 mm套管針，縫合縮緊切口以防漏氣。手術開始前經套管針進氣孔充入CO2氣體使壓力保持在 13 mmHg～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以充分擴張后腹腔工作間隙。觀察后腹腔的解剖結構，辨認腰大肌、側腹膜、腎臟杰氏筋膜等。首先用腔內吸引器在腎周脂肪背側部與骶棘肌及腰大肌之間鈍性分離，沿腰大肌表面向上分離至膈下，向下分離達腎下極，此時觀察腎門部可以看到腎動脈搏動。用吸引器分離出腎動脈，緊靠主動脈用鈦夾夾閉腎動脈，進一步游離腎靜脈，先用7號絲線結扎后用鈦夾夾閉腎靜脈。切記在結扎腎動脈前絕對不能結扎腎靜脈，因為如果先結扎腎靜脈會導致腎臟突然增大，縮小操作空間，腎內靜脈壓力增高，會有一些小的出血，視野不清導致手術失敗。進一步辨認側腹膜與杰氏筋膜的界限，用吸引器或超聲刀游離腎臟腹側，并沿杰氏筋膜外向上游離腎臟上極，右側注意保護十二指腸及腔靜脈，左側注意保護胰尾、脾臟等結構。沿腰大肌表面尋找到輸尿管，并向下游離至髂血管水平，兩重鈦夾處理后離斷。用超聲刀游離腎蒂周圍的結締組織時，精索血管要用鈦夾夾閉，游離腎上腺時腎上腺中央靜脈也要用鈦夾夾閉。擴大腋后線肋緣下切口，牽開肌層，將杰氏筋膜連同腎周脂肪、腎臟、中上段輸尿管裝入自制的標本袋中整塊取出。

45例病例術后均進行隨訪，隨訪內容包括進行血尿常規、血沉、肝腎功能、X線胸片及腹部B超的檢查。

3 結 果

45例病例手術均獲成功，無術中中轉開放手術。手術時間70 min～230 min，術中出血量70 mL～700 mL，患者術后24 h拔出引流管，下床活動時間1 d～3 d，住院時間4 d～13 d。有1例患者術中出現腹膜破裂，予以修補。患者術后無明顯并發癥。術后病理報告：腎透明細胞癌18例，乳頭狀細胞癌16例，腎腺癌8例，未分化癌3例。術后隨訪，有1例腎癌肺轉移死亡，1例腎癌肝轉移死亡，其他患者未見腫瘤復發。

4 討論

近年來，腹腔鏡根治性腎切除術已廣泛應用在腎癌手術中。腹腔鏡有兩種手術途徑：經后腹腔或經腹腔。兩種手術入路主要取決于腫瘤的大小、標本的取出方式以及術者的經驗。一般情況下認為腎臟是腹膜后器官，采用后腹膜途徑減少了腹腔器官損傷和感染的機率，且在側臥位時腎臟容易翻轉，利于手術游離［1］。與傳統開放性手術相比，腹腔鏡腎癌根治術具有手術創口小、術中失血量少、住院時間短、患者術后恢復快等優點。腹腔鏡下直視操作，有利于發現術中的微小出血點并及時止血，出血量直接影響患者的血液循環系統，決定患者術后恢復情況；腹腔鏡手術切口小，對組織創傷小，利于患者早期下床活動。

后腹腔鏡腎癌根治術的手術適應癥，主要由腫瘤大小、腫瘤浸潤情況、腫瘤分期及淋巴結轉移情況決定。多數臨床醫師認為T1N0M0期和T2N0M0期，腫瘤直徑小于5 cm的患者為手術適應癥。但有報道稱腫瘤直徑大于7 cm行后腹腔鏡腎癌根治術也是安全有效的手術方式；對于腫瘤直徑10 cm～12 cm的患者也可行后腹腔鏡腎癌根治術［2］。本組報告腫物直徑2.3 cm～7.2 cm，患者均未發現腎淋巴結轉移及遠處轉移，術前分期T1期28例，T2期17例。后腹腔鏡腎癌根治術的關鍵是有效地控制腎蒂血管和后腹腔的建立［3］。建立生理的腹膜后腔，臟器周圍不容易受到損傷，同時還能進行壓迫止血。腎蒂的處理是手術成功的關鍵，如果破裂可導致嚴重的出血，影響手術的視野，因此對腎蒂處理要完全游離腎動靜脈，充分暴露腹主動脈和下腔靜脈，以免弄壞血管導致出血；可在術前根據影像學確定腎蒂位置及腎動靜脈有無分支。在處理腎蒂時，我們習慣手術開始即在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，用超聲刀、直角鉗或吸引器首先分離出腎動脈，腎門處很容易發現或觸及腎動脈搏動，分離至起始部，隨即以hemo-lock夾夾閉并離斷。先夾閉腎動脈，可以減少手術野出血，同時腎臟體積縮小，便于腎臟取出；隨后處理腎靜脈，在處理腎動靜脈時，腎上腺中央靜脈和左側生殖靜脈均可清楚分離，應用鈦夾雙重結扎處理。分離腎臟應在腎周筋膜外進行，在腎門處分開腎周筋膜離斷腎動靜脈后在腎周筋膜外連同腎上腺整塊游離腎臟，如腫瘤位于腎臟的下極，可不切除腎上腺。處理右腎腫瘤時應避免損傷十二指腸［4-8］。隨著技術的成熟，手術時間也與開放手術接近，可以相信后腹腔鏡腎癌根治術的綜合費用不久將低于開放手術。后腹腔鏡腎癌根治術是一種安全有效的方法，隨著腹腔鏡技術的進步及醫療費用的降低，后腹腔鏡腎癌根治術將是患者的首選。

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