成人股骨頭缺血性壞死治療進展

余 常，王 蕊，郭 靜

(成都中醫藥大學2008級碩士研究生，四川成都 610075)

股骨頭壞死(ANFH)可分為創傷性股骨頭壞死和非創傷性的股骨頭壞死，前者主要見于股骨頸骨折、創傷性髖關節脫位、髖臼骨折、轉子間骨折等，后者其發病機制是漸進的慢性過程，主要見于長期服用糖皮質激素、酒精中毒、系統性紅斑狼瘡、潛水、減壓病、血液系統疾病等。一般認為，ANFH的好發年齡為30～50歲。往往雙側發病，如未治療，70% ～80%股骨頭壞死的髖關節會在X線片及臨床上有病程進展表現，可出現漸進性股骨頭塌陷、繼發退行性骨關節炎而致殘。ANFH的治療目的是改善股骨頭的血液循環，預防及治療股骨頭塌陷，減輕或消除髖關節疼痛，改善恢復髖關節功能。現將ANFH主要治療方法綜述如下。

1 非手術治療

非手術治療適用于青少年患者，因為青少年患者在生長發育期具有較好的潛在自身修復能力，隨著年齡的增長，股骨頭的病變常可以得到改善，從而獲得較滿意的結果。對于成年人，非手術治療適用于病變為Ficat分期I、Ⅱ期的患者。病變范圍越小越容易修復。原則是治療原發疾病，減少或避免負重，以及消除外源性致病因素(如停止使用激素或停止飲酒等)，以利于股骨頭的自身修復。治療目標是重建或修復股骨頭的血運，促進壞死骨的修復。

1.1 中藥治療

中藥治療股骨頭壞死早期、特別是股骨頭形態改變即股骨頭塌陷前有明顯的療效，不僅能有效緩解癥狀，而且X線能顯示骨修復的征象。骨壞死與先天稟賦不足，后天失養，跌撲損傷，氣滯血瘀，飲食不節，肥甘化熱，痰濕瘀塞，營衛不調，風寒濕侵入，脾腎陽虛，水濕內停，肝腎陰虧，髖骨失養有關。治療應辨證分型論治。施陽[1]對氣滯血瘀型治以活血祛瘀法，肝腎陰虧型治以滋補肝腎、活血壯骨法，寒濕阻滯型治以祛濕通絡、化瘀壯骨法，總有效率87.3%。尹蘭山等[2]按中醫分型治療股骨頭壞死，療效優良率80%以上。蘇繼承[3]用熟地、山茱萸、枸杞子各20g，生地、肉蓯蓉、骨碎補各15g，澤瀉、山藥、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、紅花、杜仲、續斷、伸筋草各10g，黃芪、當歸、川芎各25g，丹參30g，甘草5g。分氣滯血瘀、風寒濕痹、痰濕型、氣血兩虧、肝腎陰虛和脾腎陽虛6型加減，治療3～6個月，有效率97%。

1.2 西藥治療

目前用于調節血脂代謝、預防股骨頭壞死的降脂藥物主要有他汀類和貝他類藥物。糖皮質激素引起的脂質代謝紊亂是股骨頭缺血性壞死的誘因之一。他汀類藥物是三羥基-三甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能競爭性地抑制膽固醇生物合成的限速酶，增加肝細胞低密度脂蛋白受體的表達和減少富含三酰甘油脂蛋白的合成和分泌。Pritchett[4]治療284例，在開始大劑量使用激素的同時即服用他汀類藥物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，經過平均7.5年的隨訪后，僅有3例(1%)發生骨壞死，提示他汀類藥物可以預防骨壞死。目前，用于防治激素性股骨頭壞死的抗凝藥物主要有蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸雙酯鈉等。Masuhara等[5]用兔子制作骨壞死模型，靜脈聯合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，觀察微循環損傷程度。結果表明，血小板活化在誘導骨壞死過程中起著重要作用，抑制血小板活化有助于預防骨壞死。

1.3 物理治療

韓永臺等[6]用分米波治療ANFH。采用北京產TMH-A型雙頻熱療機，頻率915±25MHz、波長33cm、方形輻射器、探頭40mm×80mm、功率8～10W，垂直輻射一側髖關節，距離2cm，時間15min，每日1次，10天為一療程，療程間隔5天，連續6個療程。證明分米波具有波長短、穿透力強的特點，分米波的熱效應使股骨頭的小動、靜脈及血管廣泛擴張，分米波的非熱效應刺激末梢感受器，反射性地引起血管張力降低，解除痙攣，股骨頭血液循環得以改善，認為早期治療效果更好。物理療法在預防和治療股骨頭缺血性壞死，以及對手術后康復有著積極的作用。

1.4 高壓氧治療

高壓氧可以迅速提高血氧分壓和組織氧分壓，血氧彌散能力增加，可改善無菌壞死局部供氧，有利于組織修復和愈合。高壓氧的局部擴血管作用和組織氧分壓提高有助于減輕病變組織的病變水腫，降低骨內壓，恢復靜脈血流，改善微循環。高壓氧可增強紅細胞的可變形性，抑制凝血系統和血小板活化，降低血液黏稠度。這些作用有助于遏制或逆轉股骨頭缺血性壞死的進程，促進恢復。因此，高壓氧是一種無創的治療手段，與其他非手術治療或手術治療相結合是治療早期缺血性股骨頭壞死的一種理想方法。Reis等[7]選擇12例Steinbergstage-I期的患者接受100d的高壓氧治療，結果與同期的未接受高壓氧治療的患者相比，81%的患者在MRI水平上可以見到明顯的恢復，遠遠高于非治療組的17%。

2 手術治療

2.1 股骨頭髓芯減壓術

髓心減壓術對降低骨內壓，改善微循環和股骨頭缺血情況有一定的療效。SmithSM 等[8]認為 FicatⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期的成功率分別為78%、62%及41%。尹峰等[9]對53例股骨頭缺血壞死患者行髓心減壓加植骨術，隨訪5年，髖關節功能優良率達75.15%。該術式主要適用于股骨頭缺血壞死早期患者，因為早期患者大部分股骨頭關節面尚保留，徹底清除壞死組織后植骨可防止股骨頭繼續塌陷，手術簡單，不破壞關節囊從而不損害股骨頭殘余血運，不妨礙日后行人工全髖關節置換術。

2.2 截骨術

通過對轉子間或髖臼側截骨的方法改變負重部位，使有活力的骨處于負重區，而將壞死骨偏離負重區。該方法主要適合于年青、活動量較大的Ⅱ、Ⅲ期病例。Seheider[10]比較分析了各種截骨法治療股骨頭壞死結果，63髖屈曲截骨(無內外翻移位)、29例旋轉截骨、13例外翻截骨、4例內移截骨，平均隨訪7.3年，發現旋轉截骨并發癥發生率最高(55%)，而屈曲截骨結果要優于旋轉截骨。術后5年內29例旋轉截骨者有21例行全髖關節置換，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髖關節置換。指出壞死區大小和分期與各種截骨方法效果有很大的關系，小壞死區早期要優于大面積壞死區和晚期患者，同時認為中晚期股骨頭壞死全髖關節置換或許是最佳的選擇。

2.3 吻合血管的骨瓣移植術

Judet[11]使用吻合血管的腓骨移植治療股骨頭壞死60例FicatⅡ期、Ⅲ期患者80%效果滿意。吻合血管的腓骨移植增加了股骨頭部的血供，充分減輕了股骨頭內的壓力，同時腓骨骨膜參與了股骨頭缺血壞死的修復過程。張長青[12]使用改良吻合血管游離腓骨移植術治療早期股骨頭壞死，SteinbergⅡ、Ⅲ期的患髖中，術后X片出現改善的比例高達91%。

2.4 人工關節置換術

對于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期患者，全髖置換術是最佳選擇，全髖假體有骨水泥固定型及非骨水泥固定型兩種，兩種假體各有優缺點，長期結果是相似的。早年骨水泥假體由于有較高的假體周圍骨溶解和無菌松動而使這一型假體一度受到質疑。有人主張對于FicatⅢ期髖臼較完整而且較年輕的患者行股骨頭表面置換術，由于這一方法保留了完整的骨床，很容易進行返修術，可推遲行全髖置換術，因而是一種很好的過渡性療法。一旦到晚期發生股骨頭塌陷，人工全髖關節置換就成為緩解疼痛、重建關節功能惟一的、最佳的治療方法。Xenakis[13]隨訪了28例36髖因股骨頭壞死接受非骨水泥型人工全髖關節置換患者，平均隨訪11.2年(10～l5年)，假體生存率為93.4%，平均疼痛評分、行走能力、關節活動度均明顯改善。指出盡管部分患者在隨訪期有影像學改變，仍然有93.4%的假體生存超過11年，表明非骨水泥型人工全髖關節置換是股骨頭壞死晚期患者最佳的治療方案。Fyda[14]報道，36例48髖股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關節置換，術后隨訪至少10年以上，在隨訪期內8例翻修(無菌性松動6例，感染1例，復發性關節脫位1例)，10年翻修率為22.9%。與相關文獻比較分析后認為，股骨頭壞死行骨水泥型人工全髖關節置換術后有較高的假體松動率，而且多在股骨側。但隨著現代骨水泥技術的應用，假體松動率明顯降低，尤其是骨水泥型股骨柄假體取得了滿意效果，使骨水泥假體又流行起來。

2.5 介入治療

介入治療就是通過導管將具有溶解血栓、活血化瘀、擴張血管、改善微循環等作用的藥物直接注入股骨頭供血動脈內，以達到改善患肢骨的血液供應，繼而增加側支循環和疏通股骨頭營養血管，促進成骨細胞增生及破骨細胞的吸收作用，從而使壞死骨逐漸吸收，新骨不斷形成，股骨頭功能逐步得以恢復。沈陽等[15]用介入治療股骨頭無菌性壞死40例，36例行1次介入藥物治療后，經3個月觀察，臨床癥狀基本消失。4例行2次介入藥物治療后臨床癥狀完全消失。術后與術前的x線片對比，股骨頭骨質密度基本恢復正常、骨小梁致密、囊樣變消失。

3 小結

股骨頭壞死的治療方法很多，但很難肯定目前哪一種治療方法確實有效并適合于所有情況的股骨頭缺血性壞死。目前比較一致的是根據不同壞死類型、不同年齡、不同的職業要求及不同的經濟條件選擇不同的治療方法。最近有學者提出中西醫結合治療方案，證明中西醫結合治療效果優于單一治療效果，其機理及方案值得進一步研究與探討。

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