兔頸動脈旁路移植術后移植靜脈血栓形成情況觀察

厲 泉,曲 虹,張凱倫,王 東,李 軍,李 敏,張 輝,路 平

(1山東省千佛山醫院,濟南 250014;2華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)

冠狀動脈旁路移植術(CABG)后移植靜脈近期再狹窄的主要原因是血栓形成。雖然CABG后應用抗凝治療,但仍有許多患者發生血栓,造成心絞痛復發。因此,只有充分了解移植靜脈血栓的多發部位,才能有的放矢,更好的抑制血栓形成。2008年 2月～2009年 1月,我們觀察了兔頸動脈旁路移植術后移植靜脈血栓形成情況。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 30只日本大耳白兔,體質量為(1.90± 0.06)kg,雌雄不限。外科手術顯微鏡,SIEMENS Acuson Seqnoia 512超聲。

1.2 方法

1.2.1 動脈旁路移植模型的建立 將 30只用 3%戊巴比妥鈉靜脈麻醉(40mg/kg),頸部正中切口。取左側頸外靜脈3 cm,遠近端倒轉移植至同側頸總動脈上(端側吻合),兩吻合口間結扎頸總動脈構成動脈旁路,建立動脈旁路移植模型模擬CABG[1]。術后均不用抗凝藥物。手術均由同一熟練手術者完成。

1.2.2 移植靜脈血栓形成觀察方法 術后當天對移植靜脈行血管彩色多普勒檢查,彩色血流信號連續無中斷視為血管通暢;術后第 3天,兔移植靜脈縱向剖開,在 16倍顯微鏡下觀察移植靜脈中有無血栓形成,并記錄血栓形成率和血栓形成部位(將移植靜脈分為三段,靠近兩個吻合口端的區域分別為遠、近吻合口段,另外剩余的部分為中間段)。

2 結果

術后當天,彩色多普勒檢查結果顯示,30條移植靜脈彩色血流連續,全部通暢。術后 3 d,30條移植靜脈中有血栓形成者22條(73.3%),且血栓均發生在移植靜脈中間段。

3 討論

CABG后移植靜脈衰敗的主要原因是血栓形成和內膜增生[2]。血栓形成是造成術后早期患者心絞痛癥狀復發的主要原因,嚴重者還會造成移植靜脈堵塞出現心肌梗死,從而難免再次手術[3]。二次手術(包括介入和外科手術)死亡率高,并發癥多[4,5],因此對血栓的預防重于治療。研究表明,即便是在抗凝治療的前提下,術后早期血栓堵塞移植靜脈的發病率很高。Fitzgibbon等[6]通過對1 388例CABG患者5 065次冠脈造影隨訪發現,有12%的患者于術后 1個月內發生了移植靜脈堵塞。非停跳CABG血栓堵塞率更高,術后即刻冠脈造影顯示,有 14.4%的移植靜脈堵塞[7]。因為部分移植靜脈雖然已經有血栓形成,但還未到完全堵塞的程度,患者可不表現臨床癥狀,未行冠狀動脈造影檢查或者造影檢查未能發現血栓形成,所以真實的搭橋術后移植靜脈的血栓形成率(非堵塞率)遠高于以上統計數據。在不用抗凝藥物的前提下,我們的實驗結果顯示,30條移植靜脈中血栓形成者 22條,血栓發生率為73.3%。因此,有效的抑制移植靜脈血栓形成有著重要的臨床意義。

為避免移植靜脈血栓帶來的危害,預防要重于治療。只有明確移植靜脈血栓形成的多發部位,才可以針對該部位采取有效的預防手段,以減少血栓的形成,從而達到更好的臨床效果。既往,許多外科醫生認為吻合口處移植靜脈內膜損傷最重(由于手術操作過程中對吻合口處內皮的切割、夾持、縫合等機械損傷),因此,吻合口處最易形成血栓。大量CABG術后因心絞痛復查的患者,再次冠脈造影檢查往往顯示吻合口處狹窄或堵塞[8],似乎支持“吻合口處最易形成血栓”的觀點。本研究結果顯示,血栓均發生在移植靜脈中間段。我們分析中間段易發血栓可能有以下原因:①移植靜脈接受近心端大動脈的血流,血流速度非常快,吻合口處受血流沖擊大,不利于血小板黏附,不容易形成血栓,術后早期吻合口的堵塞可能由于吻合技術造成。②靜脈動脈化后,由于靜脈壁菲薄,很難承受動脈壓力,遠期(數月后)靠管壁增生來適應高壓的改變,而早期(1個月內)管壁還來不及增生,管腔會在動脈壓下擴張;由于遠、近吻合口處受縫線的固定擴張小,而中間段擴張重,中間段內皮受血壓造成的周向應力及剪應力大,更易造成損傷。由于心絞痛復發患者再次冠脈造影檢查多發生在CABG術后數月至數年不等,因此吻合口處狹窄或堵塞可能多由內膜增生造成,另外尚有移植靜脈中間段起始血栓逐漸蔓延至吻合口處的可能性。而我們實驗標本均取自術后第3天,因此可以排除內膜增生的影響。

本研究通過動物實驗,證明了移植靜脈近期血栓形成的常見部位在中間段,有利于提高臨床CABG術后預防及治療移植靜脈血栓的靶向性。

[1]Wan S,George SJ,Nicklin SA,etal.Overexpression of p53 increases lumen size and blocks neointima formation in porcine interposition vein grafts[J].Mol Ther,2004,9(5):689-698.

[2]Bhardwaj S,Roy H,Yl?-Herttuala S.Gene therapy to prevent occlusion of venous bypass grafts[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2008, 6(5):641-652.

[3]Virani SS,Alam M,Mendoza CE,et al.Clinical significance,angiographic characteristics,and short-term outcomes in 30patientswith early coronary artery graft failure[J].Neth Heart J,2009,17(1):13-17.

[4]Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst IC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS):a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,71(9628): 1915-1920.

[5]Sheiban I,Gerasimou A,Bollati M,et al.Early and long-term results of percutaneous coronary intervention for unprotected leftmain trifurcation disease[J].Catheter Cardiovasc Int,2009,73(1):25-31.

[6]Fitzgibbon GM,Kafka HP,Leach AJ,et al.Coronary bypassgraft fate and patient outcome:angiographic follow-up of 5 065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years[J].J Am Coll Cardiol,1996,28(3):616-626.

[7]Kim KB,Lim C,Lee C,et al.Off-pump coronary artery bypassmay decrease the patency of saphenous vein grafts[J].Ann Thor Surg, 2001,72(3):1033-1037.

[8]蓋魯粵,楊庭樹,王禹,等.冠狀動脈旁路移植術后心絞痛的冠狀動脈造影分析[J].中國介入心臟病學雜志,2004,12(3):131-134.