血管內支架植入聯合彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤療效觀察

張錦釗,李鐵林,葉 勁,吳志林

(1云浮市人民醫院,廣東云浮 527300;2南方醫科大學珠江醫院)

外科治療是解決顱內動脈瘤的根本方法,傳統的開顱手術創傷大、術后并發癥多。血管內栓塞治療是治療顱內動脈瘤的重要手段,但單純血管內支架難以誘導動脈瘤內永久性血栓形成和血管壁重建,再通率較高[1,2]。2008年 1月 ～2010年 1月,我們采用血管內支架植入聯合彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤 19例,效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 顱內動脈瘤患者 37例,男 30例、女7例,年齡(34±15)歲;主要表現為蛛網膜下腔出血為 34例,動眼神經麻痹 2例,突發頭痛 1例;均經DSA檢查確診,其中小型動脈瘤(瘤體直徑＜1.5 cm)31個,大型動脈瘤(1.5～2.5cm)4個,巨大動脈瘤(＞2.5cm)5個;Hunt-Hess分級0級4例,Ⅰ級 12例,Ⅱ級 15例,Ⅲ級 6例,Ⅳ級 3例。將患者隨機分為觀察組 19例和對照組 18例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組采用外科手術治療,在全麻插管下開顱行動脈瘤夾閉術,術后按常規行“3H”治療(維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度)、解痙及抗炎治療。觀察組采用支架植入輔助彈簧圈安置術。術前給予抗血小板等常規治療。局麻下,采用Selding技術經股動脈放置導管;行腦血管造影檢查,了解動脈瘤情況。先根據靶血管直徑和病變長度植入支架,其中采用Neuroform自膨式支架14例, Leo支架 5例;然后釋放彈簧圈進行栓塞,其中彈簧圈100%栓塞14例,95%栓塞者5例。術后繼續抗血小板治療。

1.2.2 療效判斷方法 術后隨訪 12個月,3個月時進行腦血管造影復查。出院時進行格拉斯哥預后評分(GCS),記錄動脈瘤再出血及癲癇發生率、瘤體再通率及支架狹窄率(支架植入段血管直徑減少 ＜50%)等。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS15.0軟件處理。計量資料以s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組出院時GCS評分良好(4～5分)14例,差(2～3分)5例,死亡0例,良好率為73.68%;對照組良好 7例,差 8例,死亡 3例,良好率為38.89%;兩組良好率比較,P＜0.05。術后 3個月隨訪造影,14例 100%栓塞者未發生血管再通、動脈瘤腔完全閉塞;5例 95%栓塞者,僅 1例動脈瘤再通。隨訪1a無死亡病例,發生癲癇2例(10.5%)。對照組術后 5例發生腦積水行腦室腹腔分流術,死亡 3例(因遲發性血管痙攣腦梗死及腦水腫2例,再出血1例),發生癲癇6例(33.3%)。兩組術后病死率、癲癇發生率比較,P均＜0.05。

3 討論

顱內動脈瘤是神經外科的常見病,其主要死因是瘤體破裂出血。因此,如何控制瘤體破裂出血是治療的關鍵。傳統的治療方法是開顱手術,術后病死率為 3.9%[3]。但是,開顱手術對高齡及心肺功能不全者風險較大,病死率高達 30%～35%[4]。疾病的早中期常有腦血管痙攣、腦腫脹,動脈瘤暴露困難。術中若過度牽拉腦組織,易造成腦挫裂傷及動脈瘤破裂。但開顱手術時必須顯露動脈瘤頸,甚至瘤體全部,故術中瘤體破裂的幾率增加。本研究發現,對照組術后發生腦積水 5例,行腦室腹腔分流術;死亡3例,2例因遲發性血管痙攣腦梗死及腦水腫,1例因瘤體破裂出血,病死率達16.7%。隨訪 1 a,發生癲癇6例(33.3%)。

隨著介入技術的發展,血管栓塞成為顱內動脈瘤治療的重要手段。研究顯示,與開顱手術相比,血管栓塞技術創傷小、手術死亡率低[5]。彈簧圈能增加動脈瘤內栓塞密度,但再通率高達 20.9%,再出血率可達到 1.6%[6]。其原因為彈簧圈的不規則內膜引起持續的血流紊亂,加重瘤頸處血管壁的結構性疲勞,并導致已經存在組織學缺陷的動脈壁進一步擴張,從而導致動脈瘤復發;另外,放置彈簧圈時可能導致動脈瘤破裂出血、彈簧圈突出到載瘤動脈,如需多個彈簧圈則栓塞時間過長[7]。我們采用血管內支架植入聯合彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤 19例,僅 1例發生再通。這是因為放入內支架后,改變了動脈內及瘤頸處的血流動力學,并防止了彈簧圈突入載瘤動脈,從而明顯降低了動脈瘤的復發率。另外,血管內支架置入對全身的創傷小、不觸及腦組織,對腦組織等牽拉小,因此也不容易造成對腦神經的損失。因此,本研究觀察組出院時GCS優良率明顯高于對照組,術后病死率、癲癇發生率明顯降低。

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