食管半切牽引法在食管胃吻合術中的應用觀察

朱建坤,張為迪,李道堂

(山東省腫瘤防治研究院,濟南 250117)

目前,食管癌的治療方法提倡以手術為主的綜合治療。因此,探索如何能降低食管胃吻合口相關并發癥,提高臨床治愈率和術后生存質量至關重要。

＊通訊作者2004年 1月 ～2009年 12月,我們在 262例胸中段食管癌治療中,采用食管半切牽引法行食管胃吻合術,經短期隨訪,療效良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸中段食管癌 912例,男608例,女304例;年齡42～75歲,平均55.3歲;TNM分期:Ⅰ期 11例,Ⅱ期 45例,Ⅲ期 850例,Ⅳ期 6例。將患者隨機分為觀察組 262例和對照組 650例。

1.2 手術方法 兩組均采用全胸段食管切除、經食管床全胃移植、頸部食管胃端側吻合術。患者均行氣管插管全身麻醉,取右側臥位,均常規游離食管和胃;將胸段食管與胃底部經食管床從頸部牽出,將食管提起沿皮膚水平環行切開肌層至黏膜下層,待肌層自然回縮后再向遠側推剝肌層,使回縮后的黏膜比肌層斷端長約0.5 cm,于此處切斷食管黏膜層。觀察組采用半切法,即切斷黏膜后壁,前壁保留用作牽引。行食管胃后壁單層吻合后,切斷食管前壁黏膜,完成食管胃前壁單層吻合。最后,在吻合口兩側(即吻合口后前壁交界處)分別加強間斷縫合 1針。對照組采用完全切斷食管黏膜,食管近端夾持腸鉗并以組織鉗鉗夾牽引,如上述方法行食管胃單層吻合。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計數資料以百分率表示,組間比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組無手術死亡,對照組死亡 1例(吻合口瘺致縱隔瘺引起)。觀察組吻合口瘺發生率為0.76%(2/ 262),吻合口狹窄發生率為1.53%(4/262),食管殘端陽性率為0.38%(1/262),反流性食管炎發生率為4.2%(11∕262),對照組吻合口瘺發生率為1.08% (7/650),吻合口狹窄發生率為1.54%(10/650),食管殘端陽性率為0.62%(4/650),反流性食管炎發生率為3.85%(25/650)。兩組比較,吻合口瘺和食管殘端陽性發生率有顯著性差異(P均＜0.05)。

3 討論

由于食管癌存在多點起源,癌灶散在、孤立、多發、互不連續的特點,易出現黏膜下跳躍性轉移[1～5],胸段食管癌手術行食管次全切除頸部吻合已成常規術式。

目前,有研究認為食管癌切除范圍應大于距腫瘤緣 5 cm,上切緣應盡量達到距腫瘤約 10 cm[6～8]。有作者認為[9～11],吻合口癌復發主要與切除長度呈負相關。因此,越來越多的學者主張擴大食管癌切除范圍[12～15]。同時,在食管胃頸部吻合中,由于胃游離過多,上提過高,以及存在張力及重力作用,易造成吻合口血供障礙,引發頸部吻合口瘺及其他并發癥。

基于以上兩點,我們在實踐中探索出食管半切牽引法,應用于頸部食管胃吻合術。其有以下優點:①切除食管更徹底。由于使用食管自身牽引,不必在食管近斷端夾持腸鉗,使吻合高度進一步上升;采用食管半切吻合法,吻合高度一般在鎖骨上 1.5 cm,而對照組一般在 0.5 cm。②吻合口更易愈合。使用食管半切牽引,減少了器械對食管組織的損傷;傳統上使用的組織鉗夾持食管切緣或使用牽引線牽引,易造成組織損傷,影響血供,妨礙吻合口愈合。③由于吻合位置較高,吻合口不易墜入胸腔,發生嚴重胸內瘺、縱隔瘺及混合型瘺的可能性大大降低。④該方法使得吻合層次清晰,術野暴露好,操作簡便,易于掌握,手術用時短。

理論上,本法由于吻合位置較高,反流性食管炎的發生率可能會增高,而本研究顯示觀察組與對照組無顯著性差異,值得進一步研究。

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