ERCP在腹腔鏡膽囊切除術后膽管并發癥診治中的應用

王冬冬,王長濤,李智成

(復旦大學附屬華山醫院南匯分院,上海 201300)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療膽囊結石的常用方法。然而,當膽管存在變異、病情遷延導致膽囊萎縮、Mirizzi綜合征和膽囊腸道瘺等情況時,膽囊切除術有可能造成嚴重的膽管并發癥,對此應作出及時診斷并給予相應處理[1,2]。2008年 1月 ～2010年6月,我們對 96例膽囊切除術后并發癥者行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP),并根據檢查結果采取相應處理。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組96例,男 38例,女 58例;年齡17～85歲,平均65歲;均于LC術后2 d～12 a出現上腹飽脹、隱痛、黃疸、消化不良、大便次數增多、厭油膩等癥。

1.2 ERCP及處理方法 采用Olympus TJF-200, 240型電子十二指腸鏡,患者術前禁食 6 h建立靜脈通路,肌注安定5 g,靜注654-2 10 g。對膽總管結石直徑≤10mm者,采用乳頭氣囊擴張術(EPBD)治療;結石直徑≥11mm者采用括約肌切開術(EST),括約肌切開長度為10～12mm,均一次切開成功;根據結石大小分別采用自然排石(結石＜5 mm)、網籃及氣囊取石(結石直徑＜12 mm)、取石籃碎石(直徑在13～25 mm的色素型或混合型結石)。對膽管擴張乳頭炎性狹窄者,行EST或EPBD;對乳頭旁憩室壓迫乳頭開口、Oddi括約肌功能紊亂(SOD)者,行EPBD治療;對乳頭腫瘤和肝門膽管狹窄者,行膽管內支架治療(EMBE);膽總管完全橫斷者,行內鏡逆行膽管內引流術(ERBD);對膽管中段狹窄、化膿性膽管炎、繼發性膽總管多發結石、結石難以一次取凈及膽囊切除術后膽瘺者,給予內鏡鼻膽管引流(ENBD)。治療后均住院觀察3 d,術后禁食48 h,不禁水,常規補液并加用抗生素和止血藥物。對術中胰管顯影或操作不順利者,給予抑制胰酶分泌藥物,預防急性胰腺炎發生。

2 結果

本組經ERCP證實為膽管并發癥,其中膽管殘余結石 70例,膽總管部分狹窄 17例,膽總管完全橫斷 5例,膽瘺 4例。70例膽管殘余結石,45例采用EST,25例采用EPBD;結石排出67例,其中自然排石 10例,氣囊取石 8例,網籃取石 42例,網籃機械碎石7例;取石后置 ENBD 40例。平均取石次數1.5次。3例內鏡取石失敗者外科手術取石。17例膽管部分狹窄,其中上段 5例,中段 9例,下段 3例。全部病例行膽管擴張和EMBE治療后隨訪6個月,8例狹窄解除取出支架,9例更換支架。隨訪 1 a,2例再行膽管擴張,3例再次放置支架。5例膽總管完全橫斷者,2例行ERBD,待黃疸減退,全部行外科膽管空腸Roux-en-Y吻合。4例膽瘺者,行EST和ENBD后,3例體溫下降,腹膜炎體征減輕,避免再次手術; 1例癥狀無減輕接受手術治療,術中發現膽囊管殘端瘺口較大。本組未發生與內鏡操作有關的嚴重并發癥,無1例消化道穿孔或死亡;部分患者出現腹脹、腹痛和惡心嘔吐,體溫輕微升高,2～3 d后恢復正常;內鏡治療后并發急性輕型胰腺炎 2例,急性膽管炎 2例,上消化道出血 1例。

3 討論

LC術后并發癥包括膽管病變和膽管外病變。膽管病變以膽管結石、乳頭炎性狹窄、膽管狹窄和膽囊管殘端病變為主,而膽管外病變以反流性食管炎、消化性潰瘍、胰腺炎等多見。因此,對 LC術后術后出現腹痛、黃疸或化膿性膽管炎時,應盡快行ERCP檢查。ERCP可提供較準確的診斷,通常比經膽囊管和 T管的膽管造影準確,也比經皮膽管造影的創傷小,尤其是對膽管無擴張者。另外,ERCP檢查的同時可行內鏡治療。本組96例ERCP檢查均明確病因,并行內鏡治療。因此,ERCP應為膽囊切除術后并發癥首選診療方法。

內鏡的介入充分體現了微創治療的優越性,許多患者避免了再次外科手術[3]。EST主要用于直徑＞10 mm膽管結石的治療,自然排石效果較好;但由于EST切開括約肌,破壞了部分括約肌功能,有相對較多的出血、后腹膜穿孔、反流性膽管炎和胰腺炎等并發癥。而EPBD減少了括約肌切開和切開帶來的并發癥,保留了括約肌功能,適合于直徑≤8 mm的膽管結石或有十二指腸憩室、扁平樣乳頭、肝硬化門脈高壓者。但EPBD不適于用自然排石,因乳頭擴張數小時后若不用網籃取石,括約肌就會收縮,影響自然排石,并有可能造成結石在乳頭內嵌頓。對于較大的乳頭或結石直徑＞10 mm者,仍以EST取石為好。本組資料顯示,絕大多數膽管結石可經內鏡取出。

幾乎所有良性膽管狹窄起因于手術時的損傷,以往認為均需外科手術治療。文獻報道,對良性術后膽管狹窄內鏡長期置放支架,與再次手術的長期療效相似[4,5]。本組 17例經膽管擴張和支架治療,隨訪 1 a后約 2/3的患者獲得較好療效。目前有學者推薦,對于膽管部分狹窄者放置 1個或多個內支架,每 3～4個月更換 1次,放置總時間可達 6～12個月,每次更換支架前采用氣囊擴張狹窄部位。一般不主張僅使用氣囊擴張而不放置支架,因狹窄部位單純擴張后仍可再發狹窄[6,7]。對于膽總管完全橫斷者,通常采用外科手術處理,ERCP主要用于診斷,內鏡治療只用于高危患者或內鏡引流膽管后等待更徹底的外科治療者。本組 5例膽總管完全橫斷者,2例行ERBD,膽管炎癥狀減輕,黃疸減退,血膽紅素下降,為手術重建膽管創造良好條件。膽瘺是內鏡治療的指征[8,9]。本組 4例中 3例經 EST和ENBD治療,避免了再次開腹手術,1例手術發現膽囊管殘端瘺口較大,提示內鏡治療對小的膽瘺確實有效。而且,EST可同時取出膽管殘余結石,而殘余結石可引起瘺管不閉合。

應用ERCP技術有一定的風險,急性膽管炎和胰腺炎是常見的并發癥[10,11]。出血和后腹膜穿孔是EST最常見和最嚴重的并發癥,而凝血障礙的存在是導致出血的危險因素。因此,我們建議乳頭切開長度不宜超過12 mm,對于肝硬化門脈高壓和十二指腸憩室、扁平樣乳頭者,應采用EPBD治療;對于膽管梗阻、急性膽管炎、急性胰腺炎以及膽管結石未取凈者,應放置ENBD;對ERCP引起的胰腺炎,治療方法包括禁食、持續胃腸減壓、應用抗生素和抑制胰酶藥物等。

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