前入路腹膜前無張力疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術臨床應用對比觀察

朱 淼,張國強,周蘇君

(江蘇大學附屬宜興市人民醫院,江蘇宜興 214200)

2006年 6月 ～2010年 6月,我們采用前入路腹膜前無張力疝修補和Lichtenstein無張力疝修補術治療腹股溝疝 245例,現對其療效對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹股溝疝 245例,男 238例,女 7例;年齡 27～70歲,平均 55歲;其中斜疝 194例,直疝41例,股疝5例,復合疝5例;將患者隨機分為 A組110例和B組135例。

1.2 手術方法 A組采用前入路腹膜前無張力疝修補術。采用連續硬膜外麻醉,于腹股溝韌帶中點上2～3 cm至外環口處做5～6 cm的斜切口;切開皮膚、皮下組織,打開腹外斜肌腱膜外環口,不游離精索;于精索內側打開腹橫筋膜5～6 cm,進入腹膜前間隙,分別解剖出精索血管、輸精管及疝囊頸部(包括直疝及斜疝);將精索結構腹壁化,于腹壁下動靜脈下方游離腹膜前間隙;將11 cm×14 cm橢圓形聚丙烯網片置入腹膜前間隙,保證其外下緣超過恥骨梳韌帶,覆蓋整個恥骨肌孔;用prolene線連續縫合腹橫筋膜,并將補片和腹橫筋膜固定,重建內環;逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。B組采用Lichtenstein無張力疝修補術。采用連續硬膜外麻醉,于腹股溝韌帶中點上 2～3 cm至外環口處做長5～6 cm的斜切口;切開皮膚、皮下組織,打開腹外斜肌腱膜外環口,游離精索結構;切開提睪肌、精索內筋膜,高位游離疝囊到其頸肩部,高位結扎后切斷;在腹橫筋膜前方、精索后方置入6 cm×11 cm補片;下端超出恥骨結節2.0 cm并固定,上方剪孔讓精索通過并重建內環,間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環,逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.3 療效觀察方法 觀察并記錄手術時間、術后住院時間、住院費用、術后疼痛并發癥及復發情況等,采用視覺模擬評分(VAS)評定術后第2天疼痛分數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件。計量資料以比較采用 t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組單側手術時間為(47.26±5.04)min,單側手術費用為(5 181±109.1)元,術后第2天VAS為(1.47±0.51)分,術后發生并發癥 2例(均為尿潴留),術后住院時間(4.2±1.9)d,術后隨訪2 a無復發;B組分別為(48.46±4.49)min、(5 281±121.3)元、(3.41±0.64)分、11例(陰囊血清腫3例,精索靜脈曲張5例,尿潴留3例)、(4.3±2.1)d、2例。與B組比較,A組術后第2天VAS降低,術后并發癥及復發例數減少,P均＜0.05。

3 討論

恥骨肌孔[1]是法國學者Fruchaud首先提出的,他認為所有來自腹股溝的疝(直疝、斜疝和股疝)均發生在這一片薄弱區域內,即恥骨肌孔。恥骨肌孔為一個獨立的孔隙,近似的四邊形,有上、下、內、外4個邊界。下界為骨盆的骨性邊緣,此處骨盆為髂骨的前界,由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋。上界是腹前外側壁的肌肉,淺層由腹外斜肌組成,深層由腹內斜肌和腹橫肌組成,深層肌肉在此形成腹股溝鐮或聯合腱。恥骨肌孔的外側,由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經的髂筋膜構成。恥骨肌孔的內側界由腹直肌和Henle韌帶一起組成。恥骨肌孔在淺面被腹股溝韌帶結構分為上下兩部分。在上方腹股溝水平處為精索(或子宮圓韌帶)的通道,而下方部分有股神經、股動脈、股靜脈和股管的通道。深部,肌恥骨孔由腹橫筋膜封閉,腹橫筋膜外翻包繞在穿過此區域的精索或神經血管鞘結構周圍。所以在腹膜前覆蓋恥骨肌孔后,理論上就不會有疝復發的可能。Lichtenstein補片無張力修補是對腹股溝管后壁進行加強,來達到腹股溝疝修補的目的。但其不能達到預防股疝的出現,理論上存在發生復發疝的可能,特別是股疝的發生,因為股管沒有得到加強或覆蓋。

前入路的腹膜前疝修補與Lichtenstein補片無張力修補相比,有以下優點[2,3]:①前入路的腹膜前疝修補是針對恥骨肌孔的修補,故術后徹底杜絕了疝復發的可能;而Lichtenstein術僅是對腹股溝管前壁的修補,故存在疝復發的可能,特別是股疝。②前入路的腹膜前疝修補不游離精索,直接打開腹橫筋膜,補片放在腹膜前間隙,所以術中不可能損傷髂腹股溝神經。患者術后疼痛感和異物感要較輕,且不會并發精索靜脈曲張和陰囊血清腫。③對復合疝(斜疝合并直疝)患者,前入路的腹膜前疝修補在手術操作方面更為簡便。術中應注意以下幾點[4～6]:①切開筋膜后分離腹膜前間隙,范圍略大于恥骨肌孔。②放置的網片要 ＞6 cm,四周縫合固定于恥骨梳韌帶下,恥骨結節和腹直肌鞘深面,縫合腹橫筋膜;或網片四周不固定,縫合筋膜時縫針帶上相應位置的網片。③在固定補片時不要拉的太緊,這樣患者站立及腹壓增高時才能使切口完全無張力。

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