后路手術治療陳舊性胸腰段骨折繼發嚴重后凸畸形

陳志強,張東東,韓立仁,韓士章,史亞民

(1聊城市人民醫院,山東聊城 252000;2中國人民解放軍 304醫院)

隨著現代工業和交通業的迅猛發展,脊柱骨折損傷隨之增加,其中胸腰段骨折脫位占脊柱骨折的2/3～3/4。如未得到及時治療或治療不當,可成為陳舊性骨折,并導致后凸畸形,引起脊柱不穩、畸形,局部疼痛和神經功能障礙,此時需行手術治療[1]。2003年 5月 ～2009年 8月,我們采用后路手術治療陳舊性胸腰段骨折繼發后凸畸形 24例,效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例,男16例、女8例,年齡16～55歲,受傷時間為 6～40個月。其中車禍傷 6例,塌方壓迫傷 4例,高處墜落傷 14例;受累節段為T113例,T1214例,L15例,L22例;受傷后曾行手術治療 5例(后路減壓椎弓根螺釘系統內固定 3例,單純椎板減壓術 2例),保守治療 9例,未及時處理 10例。術后臨床表現為不同程度下腰部疼痛不適、傷椎局部后凸畸形及脊髓神經功能障礙。后凸畸形Cobb角平均 30°,傷椎前后緣高度差平均為 21.04 mm。

1.2 手術方法 本組經后路行楔形截骨矯形椎管減壓、椎體旁植骨 +椎弓根螺釘系統內固定脊柱短縮術?；颊呷楹笕「┡P位,作后正中切口,顯露傷椎及其上下椎板,于傷椎上下椎體的椎弓根內植入椎弓根螺釘備用。行傷椎全椎板切除,顯露硬脊膜及傷椎兩側的椎弓根和橫突;鑿斷兩側橫突,用弧形骨膜剝離器經骨膜下向前剝離至椎體前方;咬除椎弓根后,用刮勺或骨刀對椎體行楔形截骨,楔形截骨底部寬度為術前測量傷椎前后緣的高度差。向上至壓迫最重的上緣,如有椎間盤壓迫,則向上至上位椎體下緣。用加壓器兩側同時緩慢加壓,至截骨底部間隙閉合,鎖緊椎弓根螺釘系統內固定。術后均行傷口負壓引流24～72 h,7～10 d開始行腰背肌功能鍛煉,3周后于腰圍或支具保護下下地行走。

2 結果

本組術前Frankel分級A級2例,術后B、C級各1例;術前B級7例,術后為B級3例,C、D級各2例;術前C級10例,術后為C級2例,D級6例,E級2例;術前D級4例,術后為D、E級各2例;術前E級 1例,術后仍為 E級。未見內固定植入物斷裂松動及植骨或鈦網的脫落,無假關節的形成,無螺釘位置不當引起的神經功能并發癥。

3 討論

陳舊性胸腰段骨折繼發后凸畸形手術治療的目的是解除脊髓壓迫,矯正后凸畸形,重建脊柱平衡,最大限度改善臨床癥狀[2]。目前,對于手術入路的選擇仍存有爭議。90%以上的致壓物來自椎管前方,故前路手術可直接切除致壓物,充分解除脊髓壓迫,較好地恢復神經功能。但有學者認為,其有以下缺點:①前路手術椎體解剖部位深,手術損傷大、出血多,對術者技術要求高。②前路手術存在矯正度不足的問題,而且后路有嚴重損傷時,還需再行手術處理。③手術對醫院的綜合要求高。唐天駟等[6]認為,后路復位固定會引起椎體“蛋殼”樣變,可能出現遲發性后凸畸形、疼痛和神經功能障礙;且由于壓迫來自前方,前方減壓可減少神經組織功能損傷的風險;而后路椎板切除減壓可使脊柱后部結構破壞,加重脊柱的不穩定性。另有學者認為,后路手術操作較易,后路楔形截骨減壓脊柱縮短術理論上可達到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合內固定的特征[7]。Wu等[8]研究認為,前路手術損傷大,且由于炎性粘連致結構不清及組織脆變,有損傷大血管和內臟的可能,而采取經病椎的楔形截骨和椎弓根螺釘系統矯形內固定可獲得良好效果。后路手術有以下優點:①后路手術解剖簡單、創傷較小、出血少、操作較容易。②對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷的,后路手術可同時進行椎板減壓及硬膜修補術。③可行側后方減壓,解除椎體后緣凸入的骨塊對脊髓及馬尾神經的壓迫。本研究結果表明,對于脊髓神經功能的恢復和Cobb角的改善,后路手術后可獲滿意療效。因此,我們認為,對于胸腰段陳舊性骨折引起的后凸畸形,單純后路手術可完全解決減壓、矯形問題。

手術注意事項:①手術操作應遵循減壓徹底、矯形到位、植骨豐富、內固定可靠的原則。②術中預防對神經的器械傷、牽拉傷及術后切口內血腫壓迫傷,以免術后加重脊髓損傷。③術中減壓特別是在一側截骨矯形時,可先將對側椎弓釘連接桿臨時安裝,邊調節連接桿邊截骨矯形,并依據需要進行左右互換操作,直至截骨植骨完成,最后再進行調節擰緊固定。這樣既保證了術中操作部位脊柱的相對穩定性,又避免了其他組織的損傷。

[1]李偉,全仁夫,王建岳.前路減壓短階段固定治療胸腰段骨折[J].中醫正骨,2008,20(10):759.

[2]Hesry R.Evaluation and treatment of adult spinal deform ity invited submission from the joint section meeting on disorder of the spine and peripaeral nerves[J].Neurosurg Spine,2004,1(1):9.

[3]邱勇,朱鋒,錢邦平,等.胸腰椎骨折后并發遲發性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術[J].中國創傷雜志,2006,22(1):11.

[4]Timothy R,Kuklo,David W,et al.Measurement of thoracic and lumbar fractrue kyhosis[J].Spine,2001,26(1):61.

[5]Bradfor DS,TribusCB.Vertebralcolumn resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine,1997,22(3):159.

[6]唐天駟,陳亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路的適應證[J].中國脊柱脊髓雜志,1999,2(1):62-63.

[7]Bradfor DS,Tribus CB.Vertebralcolumn resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine,1997,22(4):159.

[8]Wu SS,Hwa SY,Lin LC,et al.Management of rigid post traumatic kyphosis[J].Spine,1996,21(19):2260-2266.