單側入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折

張 虎,賈堂宏,張凱寧,任延軍

(1山東大學醫學院,濟南 250012;2山東省千佛山醫院;3濟南市中心醫院)

近年來,老年骨質疏松性脊柱骨折的發病率明顯增加。此類脊柱骨折的發病機制不同于外傷所致的脊柱骨折,非手術治療效果差,患者臥床時間長,并發癥較多。椎體后凸成形術(PKP)是一種用于治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的微創技術。2008年 2月 ～2010年 3月,我們采用單側入路PKP治療OVCF 56例,療效良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 56例中,男 21例,女 35例;年齡 65～92歲,平均 67.7歲。臨床表現為腰背部疼痛,無疼痛平面以下肢體感覺、運動障礙;32例有外傷史,24例無明顯誘因;術前經 X線片及骨密度檢查證實均為OVCF,共87個椎體發生骨折。其中胸椎 49個,腰椎 38個;單椎骨折 30例,2個椎體骨折 21例,3個椎體骨折 5例。術前均無脊髓和神經根受損癥狀。

1.2 手術及觀察方法 本組均采用局部麻醉,患者均取俯臥位,使腹部懸空;在C臂X線機下,對骨折椎體的椎弓根進行定位;用尖刀作長約0.5 cm的皮膚切口,胸椎椎體經椎弓根外路徑穿刺,腰椎椎體經椎弓根路徑穿刺。將穿刺針刺進入椎體,且超出椎體后緣約2mm后,將穿刺針的內芯抽出,并置入導針,拔出穿刺針套管;沿導針置入工作套管與擴張導管,工作套管前端須超過椎體后緣皮質 2～3 mm。然后,將擴張導管和導針拔出,并經工作通道將骨鉆刺入椎體,其尖端應距椎體前壁2～3 mm。將骨鉆拔除,在針道內用骨水泥注射槍前后搗動,擴張針道并去除通道內的骨塊。將骨水泥注射槍拔出,置入球囊并注入造影劑使其擴張。C臂X線機下,經工作通道向椎體內注入骨水泥。當椎體復位基本滿意,或球囊達到預定的擴張壓力和體積時,即終止擴張,并去除球囊。轉動工作套管,待骨水泥硬化后取出套管;傷口覆蓋無菌敷料,并加壓包扎。術后患者平臥約10 min,如生命體征平穩,雙下肢運動、感覺無異常,則送返病室。術后常規靜滴抗生素,預防感染;囑患者臥床 6～12 h,1 d后可佩戴腰圍下地活動,3～5 d即可出院。出院前均行脊柱 X線正側位片與CT掃描,檢查有無骨水泥外溢,并與術前X線片比較,觀察椎體高度,同時測量Cobb角。術后隨訪 2個月,觀察患者腰背部疼痛變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.0軟件。數據比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術后腰背疼痛均明顯緩解或消失,單個椎體手術時間為30～62 min,平均31.5 min;注射骨水泥量為3.5～5.0m l,平均4.6ml。本組術前椎體高度(16±6)mm、Cobb角20.1°±4.6°,術后分別為(25.8±3)mm、9.1°±3.7°,術前、術后比較,P均 ＜0.05。術中無嚴重并發癥;術后 2例發生骨水泥外漏,但均未出現神經癥狀。

3 討論

PKP是在經皮椎體成形術(PVP)的基礎上發展而來的新的脊柱微創技術[1]。PVP由于沒有用球囊擴張椎體,僅僅通過高壓注入低黏度的骨水泥,術后骨水泥滲漏發生率較高,一般在 19%～65%[2]。PKP于骨水泥注入前先擴張球囊,從而使塌陷的骨折椎體復位,脊柱序列得以恢復;而且,球囊擴張后可在椎體內形成一個空腔,該腔四周有較完整的骨壁,可于低壓下注入黏滯度較高的骨水泥,從而減少了滲漏的發生幾率。骨水泥滲漏一般不引起明顯的臨床癥狀,但偶可導致神經根或脊髓損傷,造成嚴重后果[3]。Lieberman等[4]采用PKP治療OVCF 30例70個椎體,術中 6個椎體發生灌注劑滲漏,均未引起臨床癥狀。

因胸椎椎弓根較小,故多行椎弓根外穿刺,即后外側入路;腰椎穿刺應靠近椎弓根前外側進針,以便獲得較大的進針外展角,這樣既安全,又可經一側到達椎體中線[5]。進針時,我們多用手輕微轉動,這樣能始終感到穿刺針于骨內行進,可防止損傷椎內外的重要結構;并可根據骨折類型,對弓根內的進針點和方向進行適時調整,可在椎體內安全地建立工作通道。與雙側穿刺相比,單側PKP可減少手術步驟,從而降低了手術風險。體內外研究顯示,單側和雙側穿刺注射骨水泥,椎體生物力學性能無明顯差異[6]。

OVCF致痛機制較復雜,目前尚無定論[7]。本組經單側入路PKP治療后疼痛均完全緩解,其機制可能與下列因素有關:①椎體內注入骨水泥后,增強了椎體的穩定性,減輕了骨折應力以及骨折區對椎體神經的刺激。②骨水泥的化學作用及其聚合時產生的熱效應,均可殺死末梢神經細胞,減輕疼痛。據報道,PKP并發癥的發生率為 1%～3%[8],與適應證的選擇及操作技術有關。本組患者采用國產含鋇骨水泥,調制比例根據Ⅰ～Ⅱ度骨折選擇粉、液比,Ⅰ度為1～1.2 g/ml,Ⅱ度為0.8～1 g/ml;再根據X線片及CT檢查判斷骨質疏松程度,控制注射形態在拔絲晚期至面團早期,此形態維持約1.5 min,為最佳注射時機。本研究中僅 2例發生骨水泥滲漏,其他少見并發癥均未發生。

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