關節(jié)鏡下滑膜全切術治療膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎療效觀察

蔣堯傳,唐志宏,肖榮馳,鄒國耀,陶田秀

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院,廣西桂林 541001)

膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(PVS)臨床較少見,以前常采用開放式手術治療[1,2]。1996年12月 ～2008年 11月,我們在關節(jié)鏡下對膝關節(jié)PVS滑膜全切除術,效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 19例,男 3例、女 16例,年齡16～63歲,病程 2個月 ～7 a。均為單膝發(fā)病,左側11例,右側 8例。本組均有膝關節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙,腫脹以髕上囊明顯,觸之有海綿樣感;腘窩增生肥厚較明顯 3例。關節(jié)間隙有壓痛,浮髕試驗陽性,關節(jié)穿刺抽出血色或棕褐色液體。膝關節(jié)功能持續(xù)受限 5例,經既往有膝關節(jié)外傷史者6例。

1.2 手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。前內、外側入路,并輔以上外側入路行關節(jié)腔探查。如病變位于關節(jié)囊后部,則輔以后內側或后外側入路手術。患者取仰臥位,采用懸掛流注法注入冰生理鹽水充盈關節(jié)腔,獲得清晰手術視野。首先,通過平髕骨尖水平并緊貼髕韌帶外側緣的高位前外側入路插入關節(jié)鏡鏡頭,通過標準前內側入路操作器械進行探查。按照髕上囊、髕骨關節(jié)、內側間隙、外側間隙、后外間隙、后內間隙順序探查滑膜病變范圍。如前外側入路探查不完全,可適當選取其他入路助查。鏡檢完畢后,用刨削器將增生的絨毛以及滑膜組織徹底刨除。術畢用大量冰生理鹽水持續(xù)沖洗關節(jié)腔,并放置 2根膠管引流,術后彈力繃帶加壓包扎。術后第2天開始行股四頭肌鍛煉;第 3天拔出引流管后即可行CPM持續(xù)被動鍛煉,2次/d,60m in/次;1周后下床活動。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。數據比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術中切除組織均送病理檢查并獲確診。術中抽出關節(jié)液呈血色 7例,呈棕褐色 12例;鏡下均見有不同程度地滑膜增生肥厚、水腫,觸之易出血,并有 2例滑膜重度增生累及交叉韌帶和半月板。術后未發(fā)生感染、膝關節(jié)僵硬和血管神經損傷等并發(fā)癥。術后隨訪 6～21個月 ,末次隨訪時行膝關節(jié)MRI檢查,未見滑膜炎復發(fā)。按KDC膝關節(jié)功能主觀評分為(87.9±3.1)分,Lysholm膝關節(jié)評分為(86.7±1.7)分,與術前的(55.3±2.5)、(53.9± 3.1)分比較,P均＜0.05。

3 討論

PVC病因至今未明[3],近年來多數學者認為本病是滑膜成纖維細胞和組織細胞的瘤樣增殖[4],是良性的腫瘤過程。

目前,手術治療是公認的首選治療方式。手術治療的原則是徹底清除病變的滑膜組織,以減少復發(fā)。傳統的開放式手術于后關節(jié)囊的病變滑膜全切除效果不理想,即使采用前后聯合入路也理想。而且術后常引起嚴重的關節(jié)功能障礙,易復發(fā)。關節(jié)鏡治療滑膜疾病有以下優(yōu)勢:①既可作為治療方法,也可作為診斷方法。②對關節(jié)結構破壞小,不損傷正常組織結構,能最大限度地保留十字韌帶、關節(jié)軟骨和半月板功能,降低了術后關節(jié)功能障礙的發(fā)生率。③通過手術入路的調整,幾乎可以達到滑膜組織全切的目的,且操作輕柔,術后康復迅速。④對復發(fā)病例,可反復進行鏡下操作。⑤可在關節(jié)鏡下采用鈥激光技術或雙極射頻治療技術,使根治PVC成為可能。為提高關節(jié)鏡手術療效,應注意以下幾點:①關節(jié)鏡檢宜早不宜遲,否則不利于膝關節(jié)功能的恢復。因前后交叉韌帶包繞在滑膜當中,滑膜炎會造成交叉韌帶的侵蝕,嚴重影響膝關節(jié)穩(wěn)定性,最終影響膝關節(jié)整體功能[5];而且,半月板周圍滑膜侵蝕會造成半月板與關節(jié)囊失去連接,增加手術修復難度[6]。本組 1例交叉韌帶侵蝕較嚴重,增加了手術難度,術后關節(jié)功能恢復時間較長。②手術應徹底切除病變組織,避免復發(fā)。半月板下方,尤其是外側半月板下方是手術較易遺漏的部位,操作時應注意。因膝關節(jié)有約 20%的滑膜在后關節(jié)腔,所以應常規(guī)加后內和后外入口操作[7]。術中應盡量將全部滑膜以及滑膜血管翳清除,一般先處理前室病變后再處理后室;術中強調多次反復鏡檢,以免病變遺漏。③若發(fā)現關節(jié)囊外病變,必須予以切除[8]。本組 3例合并患側腘窩囊腫,均在關節(jié)鏡下手術切除,術后無復發(fā)。④根據我們的經驗,滑膜切除的順序是在清理膝關節(jié)前室后,接著清理膝關節(jié)后室,最后清理髕上囊。因髕上囊滑膜切除后,在股骨和膝關節(jié)前側會造成大量灌洗液外溢,從而影響膝關節(jié)屈曲,給手術操作造成不便[9]。⑤滑膜切除會造成出血,但我們不主張使用止血帶。因其可影響滑膜顏色的觀察,不利于確診,還有造成下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險[10]。據我們經驗,將灌注瓶置于關節(jié)鏡入口上方 1 m以上,便可獲得較快速的灌注和清晰的視野,避免了使用壓力裝置及造成關節(jié)局部軟組織腫脹。

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