微創腹腔置管灌洗引流治療重癥急性胰腺炎的療效觀察與護理

鄧明燕 (長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院普外科,湖北荊州434000)

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)起病急、病情重、并發癥多,死亡率高達20%以上,其中多臟器功能衰竭為主要死因[1],SAP早期炎性介質在急性胰腺炎的發病機制中起到重要作用[2]。我們采用腹腔鏡下腹腔灌洗 (LPLD),以微創的方法引流清除壞死組織及腹腔減壓,取得了良好的療效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年2月至2011年2月,我科收治SAP共21例,男11例,女10例,年齡26～72歲,平均48.5歲。所有病例均有上腹疼痛并向背部放射,伴惡心、嘔吐、發熱、腹膜刺激征及腹水,血清、尿淀粉酶升高。CT掃描提示D～E級胰腺炎。患者診斷均符合2004年中國急性胰腺炎診治指南 (草案)的診斷標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 加強重癥監護,禁食水,胃腸減壓、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,糾正水電解質平衡紊亂,改善微循環,完善各項相關檢查,明確重要臟器功能損害情況,做好術前準備。

1.2.2 腹腔灌洗方法 在常規消毒、氣管插管和全麻下,選擇左側或右側髂前上棘與臍連線中外三分之一處為穿刺點,皮膚切口長約2～3cm置入腹腔鏡,吸凈小網膜囊及胰周滲液,并清除壞死組織。采用腹腔鏡技術導入739FPTCD引流管 (豬尾巴形,改造為雙套管,一根為沖洗管,一根為引流管),放置在胰周和小網膜囊的沖洗管和引流管各一根,盆底置普通引流管一根,將引流管固定于皮膚。灌洗液主要成分為生理鹽水加慶大霉素及甲硝唑注射液[4],具體灌洗方法:灌洗液經雙套管的沖洗管輸入腹腔,15～20min進入1000～2000ml,夾管0.5h,變換患者體位,然后將灌洗液排出。根據腹水性狀平均每天灌洗量約5000～8000ml。灌洗3～11d。拔管指征:腹部癥狀體征消失,血尿淀粉酶正常,引流出的灌洗液清亮且淀粉酶低于正常血清水平。

1.2.3 觀察指標 腹腔灌洗前、灌洗后24、48、72h腹水淀粉酶;急性生理和慢性健康評估系統(APACHEⅡ)評分[5],輕癥<8分,重癥≥8分。

1.3 統計學分析

用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理,檢測結果以ˉx±s表示,組間比較用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組21例手術成功,無中轉開腹,其中17例患者經腹腔灌洗3～5d后痊愈;1例患者入院時并發呼吸窘迫綜合征 (ARDS),經給予綜合治療及灌洗處理5d后,病情緩解;2例出現急性腎功能衰竭,在灌洗24h后尿量逐漸恢復正常;1例因多臟器衰竭死亡。治療前后患者腹水淀粉酶和APACHEⅡ評分比較見表1。

表1 腹腔灌洗治療前后淀粉酶含量和APACHEⅡ分值變化

3 護 理

3.1 心理干預

急性胰腺炎起病急,癥狀重,常導致多臟器功能衰竭,臨床死亡率高,病人多出現焦慮、悲觀及嚴重的恐懼心理,責任護士在制定護理計劃時,除做好全麻及腹部手術護理外,側重加強心理護理。耐心細致地作好疾病知識講解,加強與患者及家屬的溝通交流,讓患者充分認識情緒因素會直接影響疾病的恢復,置管灌注治療的配合是手術成功的關鍵。

3.2 管道護理

術后將各種引流管做好標記,妥善固定,避免扭曲、受壓或折疊,術后第1天每2h自上而下擠捏引流管,如發生引流管堵塞,可用生理鹽水緩慢沖管或用導絲通管,嚴格無菌操作,防止逆行感染。根據引流情況,調整引流管位置,指導患者采取半坐臥位,以利于腹腔引流,變換體位時避免牽拉及誤拔引流管,加強巡視病房,防止引流管脫出,保持引流通暢。同時術后6h重點觀察引流液性狀、顏色及量,為及早發現腹腔感染或出血等并發癥提供征象。本組有1例患者因血凝塊堵塞導管,采用重新放置引流管后成功恢復引流,未出現并發癥。

3.3 腹腔灌注觀察

胰腺炎早期胰腺組織充血、水腫,胰周及腹膜腔積液量大。對有手術指征的病例宜盡早置管和灌洗引流,有利于病情及早得到控制。腹腔灌洗過程中要嚴格觀察出入液量,保持灌洗量和引流量一致,同時嚴密觀察病情變化,出現胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀時,應放慢灌流速度或停止灌注。為防止滲出的纖維蛋白凝聚,阻塞引流管,灌洗液中可加入肝素。同時在灌洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治療效果。同時配合醫師正確采集標本,監測腹水淀粉酶指標,及時進行APACHEⅡ評分,APACHEⅡ評分<8分,尿量>1500ml后拔出腹腔灌洗引流管。本組17例患者在腹腔灌洗治療3～5d后拔管。

3.4 營養支持

重癥急性胰腺炎患者因禁食時間長,機體處于高分解代謝狀態,易發生營養代謝紊亂,如無有效的營養支持,會加重病情變化。術后采取全胃腸外營養支持療法,嚴格無菌操作,配置營養液,如高滲葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等,24h內輸完,同時加強血、尿等生化指標的監測,開始3d內,每天測尿糖3次,每周監測血糖、電解質、肝腎功能1次,術后3～4周由全胃腸外營養支持漸轉為口服,從無脂、無蛋白流質逐步過渡到低脂、低蛋白半流質。本組21例,經階段性營養支持治療后效果明顯,無1例發生營養代謝紊亂。

[1]Norman J.The role ofcy tokine in the pathogenesis ofacute pancreati-tis[J].Am J Surg,2004,175(1):76.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2001:123.

[3]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南 (草案)[J].胰腺病學,2004,4(7):35.

[4]薛寶軍,季節,楊玉倫.經腹腔鏡腹腔灌洗引流治療重癥胰腺炎5例[J].中國微創外科雜志,2002,2(1):54-55.

[5]中華醫學會消化病學分會.胰腺炎診治指南 [J].胰腺病學,2004,24(3):190-192.