封堵未成功的房間隔缺損超聲心動圖診斷與外科手術對比研究

熊祎玭，劉燕娜，程應璋，黃 敏，李沿江，胡 雯

（南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006）

房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病，占兒童先天性心臟病的7%～10%，占成人先天性心臟病的30%～40%。近年房間隔治療方法首推經導管房間隔缺損封堵術 （Transcatheter closure of atrial septal defect， TCASD），TCASD相對于外科手術損傷小，治療效果好，恢復時間短，患者易于接受[1]。目前采用經胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）及經食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）來為TCASD篩選病人。本研究將封堵未成功ASD病例的TTE及TEE結果與外科手術結果進行對比分析，評價TTE及TEE在封堵術前的篩選作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2007～2009年于我院接受TCASD的155例病例資料。其中16例ASD患者臨床主張外科修補術，但患者要求試行TCASD而未成功，男6例，女10例，年齡7～55歲，平均（34.2±16.7）歲。16例患者術前均行TTE檢查，14例行TEE檢查。

1.2 儀器和方法

超聲儀器采用 Siemens Sequoia 512型和 Philips HDI5000型彩色多普勒超聲儀，經胸探頭頻率2～4MHz和多平面經食管探頭頻率4～7MHz；使用的房間隔封堵器（Amplatzer septal occluder，ASO）分別為美國 AGA公司 Amplatzer封堵器，北京華醫圣杰醫療器械公司和深圳先健科技公司生產的ASD封堵器。

術前TTE、TEE檢查：TTE主要切面有主動脈根部短軸切面、四腔心切面、劍下兩房心切面；TEE從0°～180°逐級轉動掃描，主要切面有雙心房切面、主動脈根部短軸切面、四腔心切面、上腔及下腔靜脈長軸切面。著重觀測房間隔缺損最大徑及其位置，距主動脈緣、主動脈對側緣（后緣）、房頂緣、二尖瓣緣、上腔靜脈緣、下腔靜脈緣長度及殘緣發育情況，測量房間隔伸展徑。

TTE、TEE對邊緣不全型ASD評定：2～4mm為殘邊不全，0～1mm為殘邊缺如[2]。如缺損邊緣回聲薄弱、可隨血流擺動，由此判斷缺損邊緣為薄邊。本研究定義巨大型ASD為TTE或TEE測量ASD≥34mm。

ASD封堵手術未成功后改行心胸外科手術，手術觀測ASD的部位、最大徑及缺損邊緣情況。

1.3 統計學處理

統計方法使用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示。將ASD患者的TTE徑、TEE徑與外科手術測量徑進行相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

16例ASD患者的TTE、TEE最大值（mm）與心胸外科手術值比較（mm），并進行相關性分析，結果見表1。

表1 16例ASD患者TTE、TEE ASD最大值（mm）與外科手術值（mm）的相關性

外科手術表明，16例ASD患者封堵前TTE、TEE結果與手術大致相同，具體分為以下兩種類型。

①巨大型ASD共9例（圖1），占56%（9/16），其中4例患者合并主動脈對側緣（后緣）并下腔靜脈緣不足，1例合并主動脈緣并下腔靜脈緣不足。9例患者封堵術前TTE和TEE測量 ASD分別為 22～39mm （33.13±2.10）mm、36～40mm（38.12±0.81）mm。選擇封堵器36～42mm（39.75±0.45）mm，其中2個封堵器為38mm，6個為40mm，1個為42mm，封堵均不成功。外科手術發現9例ASD為橢圓形或不規則形，大小介于20mm×40mm～37mm×45mm之間（39.23±3.20）mm，外科手術見ASD殘端組織薄弱，且殘端短小甚至缺乏。

②邊緣不全型的ASD共7例，占44%（7/16），其中5例下腔靜脈殘端不全 （ASD超聲測值范圍16～34mm不等），下腔靜脈緣細軟，長度約0～4mm，選用直徑24～40mm封堵器均未成功。外科手術見ASD均靠近下腔靜脈，殘緣短小、細軟無支撐；另2例主動脈緣完全缺乏伴上腔靜脈殘端不全（ASD超聲測值25～30mm），選用直徑24～40mm封堵器均未成功，手術發現ASD為上腔靜脈型，其主動脈緣及上腔靜脈緣等多個重要邊緣缺乏。

3 討論

155例ASD患者均在術前經TTE（部分加做TEE）篩選。入選嚴格按照房間隔封堵術適應癥[3]：①年齡：通常≥3歲。②繼發孔型左向右分流ASD伴右心容量負荷增加，缺損直徑5～36mm。③缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm；至房室瓣≥7mm。④房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側的直徑。⑤不合并必須外科手術的其他心臟畸形。超聲心動圖結果提示本組16例ASD患者皆不宜做TCASD，患者及家屬要求試封堵均未成功而轉入我院心臟外科行ASD修補術，將這16例試封堵ASD患者的術前超聲結果與外科手術進行對比研究。外科手術證實經胸聯合經食管超聲心動圖可以明確ASD的部位、大小及缺損殘緣情況等。

本研究將16例ASD超聲心動圖（TTE及TEE）的測值與手術測值進行相關性分析，結果表明它們之間有較高的相關性，其中TEE缺損測值與手術測值相關性更高，即相對于TTE來說，TEE更接近實際值。因此，有條件的醫院在ASD封堵術前選擇TEE仍然是有必要的。

外科手術證實9例巨大型ASD殘端組織較薄弱，缺乏有效支撐力，其中4例患者下腔靜脈緣及后緣短小甚至缺乏，這種情況更不利于封堵器的鉗閉[4-5]。超聲準確測量ASD的最大徑對封堵成功是非常重要一步，尤其對于封堵巨大型ASD。超聲測量ASD最大徑時必須仔細觀察ASD的邊緣，如果缺損邊緣為薄邊，測量ASD最大徑時應除去薄邊長度，并考慮選擇加大型號的封堵器。本研究認為對于巨大型ASD合并多處殘端不全的病例，TTE聯合TEE在術前應多角度測量ASD最大徑，房間隔伸展徑及觀察缺損邊緣情況，并在房間隔伸展徑合適及不影響周圍瓣膜、靜脈功能的前提下，綜合判斷是否適合行封堵術。

5例超聲提示下腔靜脈型ASD，外科手術證實缺損位于房間隔的下部，直接與下腔靜脈入口相延續，兩者之間沒有明顯的分界，缺損下方無足夠房間隔邊緣而無法固定封堵器，故認為下腔靜脈殘端邊緣缺乏（殘緣小于5mm）是封堵失敗的預測因子[6]。TTE劍突下雙心房斷面是觀察ASD下腔靜脈端最好的切面，但受患者自身條件限制（如肥胖等）使此切面不能很好的顯示。TEE則不受這些因素干擾，能較好的顯示ASD與上、下腔靜脈的關系，測量其殘緣長度等。

總之，通過對本組病例的回顧性分析，我們認為TTE聯合TEE能為ASD介入封堵篩選病人提供較可靠依據，對于提高封堵術成功率及降低并發癥有著非常重要的作用。

[1]孫巍，馬麗平，沈向前，等.超聲心動圖在房間隔缺損導管封堵術中病例選擇及術中監測的應用價值 [J].醫學臨床研究，2004，21（8）：884-885.

[2]Du ZD,Koenig P,Cao QL,et al.Comparison of transcatheter closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder associated with deficient versus sufficient rims[J].Am J Cardiol,2002,90(8):865-869.

[3]中華兒科雜志編輯委員會.先天性心臟病經導管介入治療指南[J].中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

[4]程應樟，吳清華，程曉曙，等.邊緣不足巨大房間隔缺損的介入封堵治療[J].臨床心血管病雜志，2008，24（10）：748-751.

[5]潘欣，關韶峰，崔克儉，等.50歲以上繼發孔型房間隔缺損Amplatzer封堵器介入治療的臨床分析[J].介入放射學雜志，2005，14（5）：480-481.

[6]李泉水，李沿江，劉燕娜，等.多平面經食管彩超引導Amplatzer封堵治療房間隔缺損的價值 [J].中國醫學影像技術，2002，18（5）：452-453.