彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義

李旺英，吳曉霞，陳順結，張華珍，李曉芳，張 健

（廣東省佛山市順德區均安醫院，廣東 佛山 528329）

彩色多普勒應用有助于判斷胎兒臍帶附著點是否異常。無論是球拍胎盤，還是帆狀胎盤，缺乏特征性臨床表現，但是往往與不良妊娠結局相關，因此彩超產前診斷臍帶異常附著為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2005年1月～2010年7月在我院進行超聲檢查發現臍帶附著異常孕婦105例，多胎妊娠3例（多胎妊娠試管嬰兒1例），孕婦年齡最大38歲，最小20歲，平均27.7歲，孕周最大40周，最小15周，平均29.1周。

1.2 儀器

應用Philips HDIIXE彩色多普勒超聲診斷儀，Toshiba 340A，Philips Envisor CHD，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5MHz。

1.3 方法

孕婦取平臥位，暴露腹部，按產科超聲檢查順序依次做常規超聲測量，同時檢查臍帶，胎盤等胎兒附屬物。在檢查臍帶時，觀察臍帶的附著位置（胎盤還是胎膜）、臍帶結構，還要沿著臍帶走行，了解其與胎盤位置關系，必要時可適當充盈膀胱檢查胎盤。

2 結果

球拍樣胎盤是臍帶插入口在胎盤組織邊緣2cm以內，彩色多普勒形象表現臍帶紅藍相間的血管聚集在胎盤邊緣，或稱為臍帶邊緣性附著（圖1，2）。

帆狀胎盤是多條粗大的血管聚集并附著胎膜上，胎兒活動時，如帆船狀（圖3）的纜繩，胎膜受牽拉隨之運動，彩色多普勒顯示相互纏繞的臍血流信號一端附著胎兒，另一端附著在纖細的胎膜上。合并血管前置時，宮頸內口上方而胎先露前方見管狀無回聲區，周邊無胎盤組織，彩色多普勒血管內部出現血流信號。

3 討論

產后證實臍帶附著異常105例，其中球拍狀胎盤92例，帆狀胎盤13例。帆狀胎盤合并血管前置4例，前置胎盤1例，臍帶繞頸15例，單臍動脈1例，多胎妊娠其中一胎帆狀胎盤2例，其中一胎臍帶邊緣性附著1例。無明顯臨床癥狀85例，臨床合并宮內發育遲緩2例，產前出血15例，胎兒宮內死亡3例，子宮切除1例。

本組孕婦105例，超聲檢出臍帶附著異常90例，符合率為85.7%；超聲漏診15例，漏診率14.3%。

超聲圖像表現：正常臍帶長軸切面顯示螺旋狀排列，橫軸呈品字形，胎盤附著點可見多個小的血管聚集如傘柄狀匯合，由一根較寬的靜脈及管徑較小兩根動脈然后進入羊水腔。彩色多普勒顯示紅-藍相間血流信號螺旋排列。

正常胎兒臍帶內有兩條臍動脈和一條臍靜脈[1]。臍帶是胎兒與母體進行營養及代謝物質交換渠道，是胎兒生命樞紐。臍帶多數附著于胎盤正中或偏中央，臍帶附著胎膜時，血管通過胎膜進入胎盤，由于膜內臍血管無華騰膠的保護，易并發臍帶血管破裂和栓塞[2]。

臍帶異常附著不一定引起臨床癥狀，在分娩過程中，臍帶邊緣性附著一般不影響母體與胎兒的生命，多在產后才被發現[3]。臍帶邊緣性附著大部分無明顯臨床癥狀，也可引起胎盤邊緣剝離，臍帶根部血管破裂等。帆狀胎盤缺乏特征性臨床表現，當與早產、胎膜早破、胎兒生長受限等多個相關產科因素同時出現時，高度懷疑帆狀胎盤發生的可能。在單胎妊娠中發病率平均約1%，雙胎高達9%，三胎及以上多為帆狀附著[4]。帆狀胎盤合并血管前置破裂時產前出血，導致胎兒宮內死亡，甚至子宮切除。據報道，帆狀胎盤前置血管破裂圍產兒死亡率高達100%[5]。臍帶附著異常也與不良的圍產期或新生兒結局有關[6]。因此超聲早期發現臍帶附著異常，給臨床提供有利的信息。

數據顯示本組臍帶異常附著漏診率較高。筆者分析存在的原因有：①與檢查者操作手法不正確，經驗不足相關。探查臍帶附著點注意一端血管進入胎盤實質，另一端進入羊水腔。臍帶附著點入口如傘柄狀匯合，彩色頻譜確定血管形態，注意要把胎盤表面的小血管區分。尋找臍帶胎盤附著點時，要輕輕旋轉探頭，以免把漂浮集聚在胎盤表面臍帶誤診為附著點（圖4）。尤其當臨床上出現產前出血癥狀，在排除羊膜早破，前置胎盤，胎盤早剝等情況，應該高度警惕是否存在臍帶異常附著，探頭同時掃查宮頸內口，觀察是否合并血管前置，如果頭先露入盆或半入盆，往往容易漏診血管前置。②妊娠周數過大，羊水量不足，胎位不正，以及妊娠母體肥胖等因素可造成漏診。此外，我院處于外來人口孕婦比較多的地區，孕婦由于經濟方面或對孕期檢查不重視等原因，整個孕期只做一次超聲檢查，或者檢查不及時，往往造成嚴重臨床后果。

因此，采取合適的檢查時間，提高臍帶附著異常超聲診斷率。筆者認為16～28孕周是最佳時期。因為此時期胎兒大小適中，羊水量一般相對較多，有利于觀察臍帶附著點位置，及其與胎盤的關系。同時，注意在特殊情況下超聲檢查排除臍帶附著異常。臍帶少旋轉與臍帶異常附著有高度相關性，如存在臍帶少旋轉則可提示存在臍帶異常附著[7]，臍帶螺旋數目減少，甚至呈平行排列，高度警惕并超聲排除臍帶異常附著。

雖然臍帶附著異常目前并無特效的臨床治療方法，但是近年來彩色多普勒超聲廣泛應用，觀察臍帶胎盤附著及其走行情況，使帆狀胎盤在產前診斷已成為可能。而且超聲產前確診臍帶異常附著，為臨床的診治提供重要依據，及時采取剖腹產手術，為高危胎兒爭取搶救時機，降低胎兒死亡率。

[1]姜燕，佘志紅，林琪.彩色多普勒超聲在產前診斷單臍動脈的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（1）：48-50.

[2]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2004.550.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.206.

[4]葉瑞忠，徐佩蓮.帆狀胎盤研究和超聲診斷進展[J].浙江實用醫學，2005，10（2）：133-134.

[5]張奕，王晨虹.帆狀胎盤前置血管破裂：可避免的圍生期死亡[J].中國優生與遺傳雜志，2007，15（4）：69-71.

[6]李強，宋淑榮.臍帶扭轉指數預測臍帶異常附著及圍產兒結局[J].天津醫藥，2006，34（4）：269-270.

[7]胡述德，陳超.應用超聲評估臍帶旋轉指數與臍帶附著部位的關系[J].中國超聲診斷雜志，2004，5（9）：673-675.