社區衛生診斷的設計與實施

劉 民,常 藝,沈 勵,劉艷俊,米艷麗

社區衛生診斷是衛生部在 《城市社區衛生服務基本工作內容》中明確規定的一項基本工作內容。社區衛生診斷是運用社會學、人類學和流行病學的研究方法對一定時期內社區的主要健康問題及其影響因素、社區衛生服務的供給與利用以及社區綜合資源環境進行客觀、科學的確定和評價。通過發現和分析問題,提出優先干預項目,并針對性地制定社區衛生服務工作規劃,從而充分利用現有的衛生資源,提高社區衛生服務質量和效率,滿足社區居民基本衛生服務需求,動員社區參與,實施社區干預,逐步解決社區主要衛生問題,不斷提高居民的健康水平和生活質量[1]。

社區衛生診斷的內容包括確定一段時期內社區的主要健康問題和影響因素;對這一時期中社區衛生服務的供給與利用、社區綜合資源環境進行客觀評價;以及在此基礎上,發現、分析問題,并結合現有衛生資源等提出優先干預的項目。社區衛生診斷的實施包括:設計與準備、收集健康相關資料、資料核實與錄入、分析相關數據、確定主要衛生問題和優先解決的項目、撰寫社區衛生診斷報告以及制定社區衛生服務工作規劃等七個步驟,其基本流程見圖 1。通過實施規劃、評價規劃可以進一步完善衛生服務規劃,并以此指導下一次社區衛生診斷工作的進行,因此,社區衛生診斷是一項循序漸進、周而復始的基礎工作。社區衛生診斷是在一段時期內對某一社區的調查研究結果,因此,社區衛生診斷具有一定的時效性。

1 設計與準備

這是社區衛生診斷的第一階段,研究者可以根據社區的實際情況,具體開展以下工作:

1.1 確定診斷的范圍,是進行全面、還是專題或局部的社區衛生診斷。

1.2 確定診斷的時間。

1.3 制定實施方案,包括目的、內容、對象、方法、時間進度安排、質量控制方案和經費預算方案等。

1.4 組建社區衛生診斷團隊,一般應包括社區領導、相關領域專家、社區衛生服務機構等現場工作團隊。

圖1 社區衛生診斷的基本流程Figur e 1 Basic process of community health assessment

1.5 進行人員培訓和社區動員。

1.6 進行物質準備。

2 收集社區健康相關資料

研究者在收集社區健康相關資料前應明確以下三點:需要收集什么樣的資料、在哪里收集資料以及怎樣收集這些資料。

資料根據其來源可以分為常規資料和現場調查資料。常規資料是指原始資料不是由本次社區衛生診斷團隊收集,而是直接來源于其他相關機構,諸如地區醫院。現場調查資料是指由本次社區衛生診斷團隊自己收集的資料。在進行現場調查前,應該先檢查相關機構是否已有可用資料,以避免重復勞動。

2.1 常規資料的收集 常規資料通常包括以下內容:(1)社區一般情況:包括轄區面積、轄區居委會數量、家庭數、戶籍人口數、60歲及以上老年人數、殘疾人數、精神病人數、低保特困人數、轄區人均國內生產總值等;(2)居民健康資料:包括 ××年社區居民死因資料、人群傳染病報告資料等;(3)特殊人群健康資料:包括兒童計劃免疫資料、兒童常見病檢出人數資料、孕婦保健資料、老年人健康資料、慢性病患者健康資料等;(4)居民健康檔案資料:包括居民在社區衛生服務機構就診情況,行為習慣、家族史、慢性病患病情況等。

不同內容的常規資料,其收集來源也有所區別,具體如下:(1)社區一般情況資料:①社區人口學資料來自于所在轄區的公安派出所;②社區環境資料來自于社區街道辦事處、居委會;③貧困與殘疾人資料來自于社區街道民政與財政部門。(2)居民健康資料:①死亡資料來自當地區 (縣)疾病預防控制中心 “中國疾病預防控制中心死亡監測系統”;②法定傳染病報告資料:來自當地區 (縣)疾病預防控制中心“中國疾病預防控制中心傳染病報告監測系統”;③婦幼保健資料來源于社區衛生服務中心孕產婦健康管理記錄、0～36個月兒童健康管理記錄,兒童計劃免疫資料來源于兒童預防接種信息管理系統;④老年人健康資料、慢性病患者健康資料可來自于社區衛生服務機構的居民健康檔案;⑤其他還包括文獻(不以發表為標準)、政府相關部門公布的統計資料、調查報告、案卷和紀錄、期刊、雜志、報紙、專著。

2.2 現場調查資料的收集 社區衛生診斷所需要進行的現場調查主要包括:居民衛生調查、服務對象滿意度調查和社區衛生服務機構調查[1]。

2.2.1 居民衛生調查 首先應根據社區衛生診斷的目的、常規資料的收集情況來確定是否需要進行居民衛生調查,如果需要,則考慮以下問題:(1)本次衛生調查的目的是什么?(2)調查的時間范圍是什么?(3)調查的對象是什么?納入標準和排除標準是什么?(4)是采用普查還是抽樣調查?如果是抽樣調查,采用方便抽樣還是隨機抽樣?樣本量要多大?(5)調查的形式是什么?是自填式問卷還是面對面調查?(6)調查的內容包括哪些?

2.2.2 服務對象滿意度調查[2-3](1)服務對象的基本資料:性別、文化程度、職業、醫療費用支付方式等;(2)滿意度調查資料:主要包括對衛生服務機構、服務質量、服務人員、候診時間、就醫環境等的滿意情況;(3)其他相關資料:包括對衛生服務的投訴意向、方式,建議和意見等。

2.2.3 社區衛生服務機構調查 (1)社區衛生服務機構概況,包括所有制形式、房屋設施、床位設置、主要設備資源等;(2)社區衛生服務機構科室設置與衛生人力分布,包括人員總數、衛生技術人員數,職稱、學歷、專業分布等;(3)社區衛生服務機構的服務項目和能力;(4)社區衛生服務機構基本醫療和公共衛生服務供給情況;(5)社區衛生服務機構收入與支出情況。

3 資料核實、錄入

3.1 資料的核實 重要疾病資料、傳染病報告資料需要通過多種途徑進行核實。如:來源于 “中國疾病預防控制中心死亡監測系統”的當地居民死因資料需與當地公安部門核實;來源于 “中國疾病預防控制中心傳染病報告監測系統”的當地傳染病報告資料需要與社區衛生服務中心 (站)、當地醫院等核實;甲類傳染病資料需要逐個核實;艾滋病、肺結核等重要的乙類傳染病也要重點核實;孕產婦健康管理記錄、0～36個月兒童健康管理記錄等需要與當地婦幼保健醫院核實;兒童計劃免疫資料需要與區 (縣)級疾病預防控制中心計劃免疫科核實。

3.2 資料的錄入 對于問卷調查的結果,通常使用 EpiData軟件建立數據庫后雙錄入并核查。如果是政府相關部門的統計年鑒、居民健康檔案等表格形式的資料,可用 Excel整理。在正式進行統計分析之前,還要對數據庫進行包括缺失數據處理、變量轉換等處理。

4 分析社區的健康相關數據

為達到社區衛生診斷的目的,需要分析包括社區概況、居民健康狀況、社區衛生資源狀況和服務對象滿意度這四方面的情況。

4.1 社區概況 一般需要描述下列指標:社區地理位置、占地、(某一段時期內)總人口數、常住人口數、流動人口數、年齡別人口數、性別人口數、重點人群 (比如 60歲以上的老年人)數、不同民族的人口數、城鄉人口數等。

4.2 居民健康狀況

4.2.1 ××年社區居民死亡原因及順位 表 1列舉了社區居民某年的死亡原因、死亡率和死亡順位。其中死亡率是指某年社區內居民死于某病 (或死于所有原因)的頻率。死亡率 =某年社區居民因某病死亡總數/該年社區居民人口數 ×10萬。死亡順位是指根據死亡率進行的排序,死亡率最高的疾病死亡順位為 1,依此類推。為了了解社區內不同年齡居民的死亡原因,還可以分析社區內死亡居民的年齡構成,如表 2所示。

表1 ××年 ××社區居民死亡原因及順位Table 1 The causesof death and their positions of the community in the××year

表2 ××年 ××社區死亡居民的年齡分布Table 2 The age distribution of the dead of the community in××year

4.2.2 ××年社區居民傳染病報告發病人數、發病率 表 3列舉了社區居民法定傳染病報告情況,其中發病率 =某年社區內居民因某病新發人數/該年社區居民數 ×10萬。

表3 ××年 ××社區居民法定傳染病報告發病情況Table 3 The incidence of reportable communicable diseases of the community in××year

4.2.3 ××年重點人群健康狀況 社區內的重點人群包括兒童、婦女、老年人、殘疾人、精神病人等,對重點人群的健康狀況可以進行以下統計:

4.2.3.1 兒童計劃免疫和常見病患病情況 表 4和表 5分別表示社區內兒童計劃免疫和常見病患病情況。疫苗接種率一般可從兒童預防接種信息管理系統中直接讀出。患病率指某特定時間內一定人群中某病新舊病例所占的比例。此處,患病率 =某年社區兒童患某病的新舊病例數/該年社區兒童人口數 ×100%。

表4 ××社區 ××年 ×～×歲兒童疫苗接種率情況Table 4 The vaccination rate of children from ××to××of the community in××year

表5 ××社區 ××年常住兒童常見病患病情況Table 5 The common disease prevalence of residentchildren of the community in××year

4.2.3.2 孕產婦保健情況 孕產婦保健狀況包括孕產婦系統管理情況以及與妊娠相關的疾病,可用表 6表示社區內高危妊娠、妊娠貧血的情況。

表6 ××社區 ××～××年孕產婦患病情況Table 6 The maternal disease prevalence of the community in××year

4.2.3.3 慢性病患者健康狀況 社區內慢性病患病情況可以從現場調查的資料中獲取,也可以從社區居民健康檔案中得到。表 7顯示了社區內居民的慢性病患病情況,其中某病患病率是指某年社區內居民某病患病人數占社區居民人數的百分比。

4.2.3.4 殘疾人和重性精神病患者的健康狀況 社區內殘疾人和重性精神病患者的患病情況可以從現場調查的資料中獲取,也可以從社區居民健康檔案或社區殘疾人、重性精神病患者管理系統中獲得。表8顯示了社區居民中各類殘疾的現殘率和重性精神病患者的患病情況。其中現殘率 =某年社區內居民殘疾人數/該年社區居民數 ×100%;重性精神病患病率 =某年社區居民中重性精神病人數/該年社區居民數 ×100%。

表7 ××年 ××社區居民慢性病患病情況Table 7 The chronic disease prevalence of the residents of the community in××year

表8 ××年 ××社區居民現殘率和重性精神病患病情況Table 8 The prevalence of disability and holergasia of the residents of the community in××year

4.3 社區衛生資源狀況

4.3.1 社區衛生資源的基本情況 描述社區內的所有衛生機構,為了解可利用的衛生資源提供依據。如:“社區內共有各級各類醫療衛生機構 ×家。其中非營利性醫療衛生機構 ×家,營利性醫療衛生機構 ×家。社區內各類醫療衛生機構共有衛生技術人員 ×人”等。

4.3.2 社區衛生人力資源基本特征 社區衛生人力資源的基本特征包括年齡、學歷、專業、技術職稱等。可按年齡組、學歷程度 (中專、大專、本科、碩士等)、專業類型 (藥學、護理、中醫、口腔、公共衛生、臨床醫學等)以及技術職稱的類別 (初級、中級、副高級、高級等)分項統計人數,最后計算構成比。結果可以用表格或者餅圖表示。

4.3.3 社區衛生服務機構的服務項目開展情況 描述社區衛生服務機構開展醫療衛生服務項目情況,如門急診量、健康檢查人數、日間病床數、家庭診療人次等。

4.3.4 社區衛生服務機構公共衛生服務供給情況 描述社區衛生服務機構開展的公共衛生服務項目情況,如傳染病報告、婦幼保健、健康教育、慢性病管理等。

4.3.5 社區衛生服務機構收入與支出情況 描述社區衛生服務機構收入情況,如財政經常性補助、財政專項補助、年業務收入等;描述社區衛生服務機構支出情況,如人員經費支出、業務支出、公務支出以及人員培訓支出等。

4.4 服務對象滿意度 服務對象滿意度調查應在結果中描述調查對象的基本特征以及各調查條目的統計結果,如 “服務對象對醫療技術的滿意率為 ×%”等。

綜上所述,為達到社區衛生診斷的目的,需要分析包括社區概況、居民健康狀況、社區衛生資源狀況和服務對象滿意度這四方面的情況。在分析完本社區的健康相關資料后,還需要將得到的結論同近期全國或者同類地區衛生資源分布、疾病或危險因素的流行水平等相關動態資料進行橫向比較。如果有以往的社區衛生診斷報告、年報等,還應將此次社區衛生診斷的數據與歷年報告比較,以看出其變化趨勢。

5 確定主要衛生問題和優先解決的項目

社區衛生特征應從人群主要健康問題及危險因素、社區衛生資源、社區環境等方面全面總結,然后按照優先問題確定的原則,確定出本階段社區需要優先解決的項目。

5.1 影響人群健康的主要疾病及危險因素 影響人群健康的主要疾病一般從普遍性 (衡量指標為疾病的患病率和發病率)、嚴重性 (衡量指標為死亡率、病死率和傷殘率)、受累人群范圍、發病率、患病率或死亡率與全國平均水平相比較等方面進行。一旦明確了影響人群健康的主要疾病后,再結合該問題的可干預性和效益性、政治敏感性、與行為關系密切、該行為具有高可變性、并相對具有支持改變該行為的外部條件等項目,確定出優先干預的重點疾病。

確定優先干預的重點疾病可以采用如表 9的方式進行[4],每一項設置 1～10分,其中 1分代表該問題在這個維度上不嚴重,而 10分代表很嚴重。

表9 優先干預的重點疾病篩選表Table 9 Thescreening of the diseases that suggested to beinterfered as priority

根據優先干預的重點疾病,結合考慮以下因素[1]綜合確定優先干預的危險因素:(1)該因素是明確的致病因素,與重點干預疾病的聯系性強;(2)該因素流行水平高,可以測量并定量評價;(3)該因素有可變性,可以預防控制并有明確的健康效益。

確定優先干預的危險因素可以采用表 10的方式進行[4],其中分數的設置與表 10相同。

表10 重點疾病優先干預的危險因素篩選表Table 10 Thescreeningof the key risk factorsof the diseases that suggested to be interfered as priority

5.2 社區衛生資源 總結分析社區衛生資源,重點是社區衛生服務機構的人力、物力、財力資源狀況,供給與效率等。

5.3 社區環境 社區環境特征包括社區一般地理、人口環境以及社區衛生服務的政策保障與社區綜合環境的支持能力以及發展潛力。

綜上所述,本階段主要根據前一階段得到的社區健康相關信息,結合相關評價指標先后確定出主要疾病和優先干預的重點疾病及其危險因素,繼而整合社區衛生資源特征和社區環境等,最終確定出優先干預的項目。

6 撰寫社區衛生診斷報告

社區衛生診斷的產出之一為一份全面的社區衛生診斷報告,報告的格式和內容隨閱讀對象的不同而不同,一般可分為學術論文版和簡化版兩種。

6.1 學術論文版 診斷報告格式應包括首頁、目錄、摘要、正文和參考文獻,其中數據要求準確詳實,討論合理。正文部分應包括:背景、研究目的、資料與方法、質量控制、技術路線圖、結果、討論、結論、建議、研究的局限性等。

6.2 簡化版 簡化版的社區診斷報告類似于一篇摘要,目的在于向政府相關部門報告或者向社區居民說明時突出重點。

7 制定社區衛生服務工作規劃

社區衛生診斷的另一產出為本社區該階段的衛生服務規劃。書寫格式包括:摘要和正文兩部分。正文包括:規劃背景、目標、策略措施、組織保障以及監測評價等內容。

社區衛生診斷的基本過程可以分為七步:設計與準備、收集資料、資料核實與錄入、分析社區健康相關數據、確定主要衛生問題和優先解決的項目、撰寫社區衛生診斷報告和制定社區衛生服務規劃 (同時又包括實施規劃和評價規劃)。社區衛生診斷內容可以分為社區一般情況、居民健康狀況、社區衛生資源狀況和服務對象滿意度。而其產出包括一份全面的社區衛生診斷報告以及一個本階段該社區的衛生服務規劃。社區衛生診斷的最終目的是逐步解決社區主要衛生問題,提高居民健康水平和生活質量,而要達到這一目的,須從實施規范、科學的社區衛生診斷開始。此外,為更好地開展這項工作,還有以下兩點建議:(1)開展連續性的社區衛生診斷。由于社區衛生診斷是一段時期內對某一社區的調查研究,其結果具有時效性,若能開展長期連續性的研究,就能更好地顯示該社區居民健康、社區環境等變化趨勢;(2)實現社區衛生診斷數據庫共享。將有條件的社區得到的規范化診斷數據實行聯網共享,定能更好地開展一系列研究工作。

1 董燕敏,陳博文 .社區衛生診斷技術手冊 (試用)[M].北京:北京大學醫學出版社,2008.

2 陳潔,杜雪平,席修明.不同級別醫院開展社區衛生服務的居民滿意度分析 [J].中國全科醫學,2009,12(8):1443-1445.

3 解瑞謙,劉軍安,孫奕,等 .深圳市居民社區衛生服務滿意度及排序評價 [J].中國全科醫學,2005,8(7):544-546.

4 North Carolina Department of Health and Human Services.Community Assessment Guide Book[M].Revised December 2008.www.healthycarolinians.org.