臨床路徑式管理在高血壓自我管理中的效果評價

顧亞琴，陳 黎

高血壓是常見的慢性病，其患病率、致殘率和致死率均較高，而目前我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率均較低。如何將高血壓系統管理方案科普化、標準化，已成為我國重要的公共衛生課題。自2007年起，我中心和塘橋街道舉辦了數個高血壓自我管理小組，采取臨床路徑式管理的方法從健康教育、生活方式的調整、規范的藥物治療等多個方面進行干預，并通過干預前后的現況調查對干預效果進行研究，以評價臨床路徑式管理在高血壓自我管理中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇兩個居委的3個高血壓自我管理小組的56例成員為本研究對象，高血壓的診斷依據《中國高血壓防治指南 (2009年基層版)》［1］。其中男10例，女46例;年齡52～80歲，平均65.6歲;其中6例有腦梗死病史，目前無明顯后遺癥，3例合并冠心病，2例合并糖尿病，1例合并高血壓腎病輕度腎功能不全。排除標準:合并嚴重心腦血管病、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、嚴重煙酒嗜好、腫瘤晚期、精神疾病等。均干預1年，無1例退出。

1.2 臨床路徑式管理措施 開展系列健康教育與健康促進活動，包括高血壓的相關知識講座，怎樣合理飲食與運動，如何調節情緒，發放健康支持小工具 (鹽勺、控油壺、體質指數計算尺)，制定個人行動計劃，交流個人自我管理情況 (包括飲食、運動、用藥)，測血壓，社區醫生針對個別和共性的問題答疑等，總計1年。活動實施的計劃和內容具體見表1。

1.3 評價方法 采用隨機對照的方法，自行設計調查表對研究對象干預前后的情況進行自身對照分析。調查問卷的內容包括:身高，體質量，體質指數 (BMI)，疾病史，是否了解每人每天食鹽、食用油的攝入量，是否了解戒煙的好處，每周運動時間 (包括健身活動和家務勞動)，血壓測量情況 (主要指測量頻次)，控鹽勺、控油壺的使用情況，食用水果蔬菜的頻次，患高血壓所產生的疲勞、身體不適、情緒低落及現有的其他癥狀對日常生活的影響程度，過去半年內看病的次數。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

表1 活動實施計劃和內容Table 1 Activity implementation plan and content

2 結果

2.1 干預前后低鹽限油知曉情況和鹽勺控油壺使用情況比較干預前鹽油攝入量的知曉率分別為7.14%和1.79%，干預后分別為89.29%和83.93%。干預前鹽勺控油壺在小組成員中的使用率分別為1.79%和3.57%，干預后的使用率分別為82.14%和78.57%。干預前后比較差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 低鹽限油的知曉情況及鹽勺控油壺的使用情況Table 2 The awareness of oil and salt control and utilization of oil and salt

2.2 干預前后的運動情況 高血壓最佳的運動形式是中低強度的有氧運動［2］，最適宜的時間是傍晚，每周3～5次，每次20～60 min。小組成員干預后的運動情況具體見表3。

表3 干預后的運動情況Table3 The condition of the movement after intervention

2.3 干預前后的合理用藥情況 干預前能嚴格按醫囑用藥者僅有12例 (6例為腦梗死后，3例為冠心病，2例合并糖尿病，1例合并腎病)，不合理用藥情況主要為:跟從別人服藥，自行減量或停藥，高危者仍以飲食調節和中藥為主等。干預前后合理用藥情況比較，差異有統計學意義 (χ2=57.90，P＜0.05，見表4)。

表4 干預前后按醫囑合理用藥情況Table 4 The condition of the orders rational drug use before and after intervention

2.4 干預前后測血壓情況 干預前能每周測血壓者僅8例，干預后測血壓的頻次明顯增加。干預前后測血壓情況比較，差異有統計學意義 (χ2=49.73，P＜0.05，見表5)。

表5 干預前后測血壓情況Table 5 The condition of measure blood pressure before and after intervention

2.5 干預前后血壓變化情況 干預前僅8.93%的研究對象血壓控制在正常水平，而通過臨床路徑管理后血壓控制正常的比例達71.43%。干預前后血壓變化情況比較，差異有統計學意義 (χ2=99.46，P＜0.05，見表6)。

表6 干預前后血壓情況Table 6 The condition of blood pressure before and after intervention

3 討論

鹽是高血壓的重要危險因素，每天食鹽多攝入2 g，收縮壓和舒張壓分別升高2 mm Hg和1 mm Hg，低鹽飲食可使收縮壓降低2～8 mm Hg［3］。長期高脂飲食可引起脂肪肝、動脈硬化、高血壓、心腦血管病等。世界衛生組織和中國營養學會建議:健康成年人每日食用油不宜超過25 g，食鹽不宜超過6 g［4］。我市居民普遍有高鹽高油脂的飲食習慣，而且對鹽油攝入量知曉率低，鹽勺控油壺使用率低，通過健康教育和鹽勺控油壺的發放，目前鹽油攝入量知曉率和鹽勺控油壺使用率明顯提高。

運動療法是高血壓綜合治療的方法之一，科學的運動可使收縮壓平均下降10～15 mm Hg，舒張壓平均下降5～10 mm Hg。干預前小組成員對運動的理解不科學，有認為做家務即是運動的，有的適宜較高強度運動的只是每天散步，運動時間大都選擇晨起即運動，運動后再去市場買菜。通過健康教育和居委會組織的集體活動，高血壓管理小組成員對運動有了科學認識，并能根據個人情況和醫生建議采取力所能及的運動方式，運動時間明顯增加。

合理用藥是高血壓治療的最主要和最重要的方法。干預前能合理用藥的比例不高，不能合理用藥的原因有:懼怕藥物(西藥)副反應、盲目跟從別人服藥、依從性差、懼怕要終身服藥等。通過高血壓合理用藥知識講座以及個別組員的現身說法，目前每個組員都對用藥有了科學的認識，絕大多數組員都能合理用藥，依從性提高。

監測血壓是高血壓治療中必不可少的環節，干預前能自覺監測血壓的患者很少。不能監測血壓的原因主要有:怕麻煩、不會正確使用自測血壓計、認為只要服藥就行、怕血壓控制不好等。通過健康教育和教授自測血壓的方法，有家用血壓計者均能定期監測血壓，沒有自測血壓計者大都能到醫生處定期測量血壓，患者主動監測血壓的積極性明顯提高。

高血壓治療的目的是血壓達標，防止和延緩并發癥的發生。干預前有6人有過不同程度的中風，3人合并冠心病，2人合并糖尿病，1人輕度腎功能不全，其中有4人每年都要住院治療。干預后血壓達標率超過96%，僅兩名高血壓3級的患者血壓不穩定，但目前血壓都不超過150/95 mm Hg，1年內沒有組員因為高血壓及相關疾病住院治療。

高血壓是慢性病、終身疾病，做好高血壓人群的防治工作，關鍵是提升人群相關知識的知曉率和接受治療率，提高控制率水平。我國各地區經濟發展不平衡，基層醫務人員的高血壓防治水平也不近相同。本研究表明，通過對高血壓自我管理小組實行規范的臨床路徑式管理，避免了一般健康教育隨意性強、缺乏系統性和完整性、患者容易遺忘、健康教育流于形式等缺點，使患者循序漸進、全面系統地掌握高血壓的相關知識，提高接受治療率和血壓控制達標率，減少和延緩并發癥的發生，有效提高了高血壓患者的生存質量［5－6］。可見，臨床路徑式管理不失為基層醫務人員可取的、有效的高血壓患者管理模式。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.《中國高血壓防治指南 (基層版)》［Z］.2010.

2 汪流，林秀瑤，許云輝，等.不同強度的有氧運動對高血壓病患者動態血壓和生存質量的影響 ［J］．中國康復醫學雜志，2009，24(11):1018－1020.

3 周波，崔雷，時景璞.國外高血壓與鹽攝入研究熱點文獻分析［J］.中國全科醫學，2010，13(4):1369.

4 齊勇，趙德武.原發性高血壓患者針對控鹽、限油實施健康教育效果與評價 ［J］．醫學信息，2010，24(2):341－342.

5 于香蓮.社區高血壓患者125例的健康教育［J］.中國誤診學雜志，2008，8(35):8790.

6 盧幫愛，陶明春.高血壓患者社區綜合干預療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):652.