重型顱腦損傷長期意識障礙患者顱腦MRI表現與清醒預后的關系

葉立雙，馬康平，卞立松，王志潮

重型顱腦損傷 (TBI)病情兇險，迅速惡化，嚴重威脅人類健康，是青壯年致死、致殘的重要原因之一，其不良預后給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，對腦創傷長期意識障礙患者，建立一個簡便、可靠、臨床操作性強的清醒預后模型非常重要，可以指導臨床采用相應的干預措施，以避免和消除危險因素，從而降低致死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2003—2009年北京海淀醫院神經外科收住的重型TBI致長期意識障礙患者53例。病例入選標準:持續意識障礙時間≥2周，入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分，有自主呼吸、無心肺復蘇史及原發性腦梗死病史，既往無腦創傷史，無神經功能缺損;完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷時間、顱腦MRI表現及損傷半年后意識是否清醒。53例患者中男42例，女11例;年齡6～73歲，平均31歲。其中車禍傷39例 (14例清醒)，外物擊傷8例 (4例清醒)，高處墜落傷3例 (1例清醒)，跌倒摔傷3例(3例清醒)。

1.2 MRI檢查及評定標準 MRI檢查:使用美國GE公司生產1.5T超導型磁共振掃描儀，檢查時間為TBI后1～22周，平均8周。顱腦MRI時選定腦干水平面 (腦橋基底部、被蓋部及中腦大腦腳、被蓋部、頂蓋部)、丘腦水平面 (兩側丘腦所在區域)、基底前腦水平面 (直回、后眶回、副嗅皮質、視前區以及下丘腦前部)、胼胝體區 (胼胝體膝部、體部、壓部)、大腦皮質與皮質下區域 (包括各個腦葉所在區域)。

1.3 清醒判定 將患者TBI后6個月可做到并重復以下1或2條定為清醒:(1)可簡單遵囑活動;(2)可用手勢或語言表示“是/否”，無論對錯; (3)語言表達有意義，可理解;(4)可在特定條件下出現非反射活動，引起動作或情感反應。

1.4 統計學方法 使用SPSS 15.0軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的預后 53例重型TBI患者6個月后清醒22例(清醒組)，未清醒31例 (非清醒組)，清醒率為41.5%。

2.2 影響清醒預后的因素 腦干背側、雙側丘腦、胼胝體及額葉有損傷者的清醒率低于無損傷者，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 顱腦MRI檢查不同部位損傷對患者清醒的影響Table 1 The impact on patients regaining consciousness of damage in different parts of cerebrum on MRI

3 討論

重型TBI導致的長期意識障礙患者的清醒及預后是神經外科工作者與患者家屬十分關注的問題，如何通過患者的檢查資料評估其預后至關重要。通過顱腦MRI判斷患者預后已經有20余年的歷史［1］，但通過顱腦MRI進行清醒預后評估鮮見報道。本研究結果表明，顱腦MRI不但可以準確地顯示重型TBI患者腦組織各個部位損傷情況，還可為長期意識障礙患者的清醒預后評估提供有力支持。

本研究結果顯示腦干背側、雙側丘腦、胼胝體及額葉有損傷灶的患者較難清醒，考慮與損傷部位的生理功能及上行性網狀激活系統假說密切相關。目前大多數國內外學者認為上行性網狀激活系統包括以下核群:中縫及附近核群、內側核群和中央核、外側核群及藍斑。而與覺醒有關的神經元位于腦橋被蓋區，可能是藍斑核去甲腎上腺素能神經及腦橋被蓋核的膽堿能神經。本研究中重型TBI患者較難清醒，預后差，很可能是因為損傷腦橋被蓋區，影響覺醒功能細胞核團，進而出現覺醒障礙。國外大宗病例報道通過對TBI患者腦組織各個損傷部位及預后進行統計學分析，發現預后為持續植物狀態的患者腦干背外側損傷的概率較大，一些前瞻性顱腦MRI研究證實，雙側腦橋背外側損傷的患者不良預后率高達100%，而在腦干背側損傷中，腦橋中腦的背側損傷與患者預后關系更為密切［2－3］。

清醒組與非清醒組除腦干背側損傷率有明顯差異外，丘腦損傷率亦有明顯差異，究其原因，可能與其解剖功能有關，丘腦包括非特異性核，主要有板內核、中央內側核、丘腦網狀核，它們接受中腦等區域傳來的沖動，投射到廣泛的大腦皮質。有學者通過給丘腦非特異性核以高頻刺激，大腦皮質的廣泛領域腦電活動呈覺醒化狀態，證明了丘腦的非特異激活作用［4］。本研究中雙側丘腦損傷的患者更難清醒，考慮與損傷丘腦投射系統，進而影響大腦皮質的覺醒化狀態有關。國外亦有類似研究，已有學者證實，80%的彌漫性軸索損傷患者伴有丘腦損傷。1例持續性植物狀態長達10年的患者腦組織病理檢查顯示其雙側丘腦對稱性、彌漫性損傷、萎縮，而腦干、基底前腦、下丘腦等部位不存在損傷;對重型TBI后持續植物狀態患者進行病理學研究發現大部分患者伴有丘腦神經元損傷［5］。

胼胝體位于大腦縱裂底部，由聯合兩側大腦半球新皮質的纖維組成。人類的精神、情感以及各種認知活動大都需要雙側大腦半球的交流及綜合，例如學習、記憶、感覺、協調等功能均需大腦半球兩側共同參與，所以胼胝體損傷會引起相應大腦半球失連接的癥狀，本研究中胼胝體損傷患者清醒率低可能與此有關，同時，以往大多研究已經證明胼胝體與覺醒功能密切相關。國外報道顯示胼胝體病灶的總體積與患者預后殘疾的評分和意識的評分相關，并把腦干背外側的損傷排最高級別，胼胝體的損傷排其次，級別越高，預后越差［6］。結合臨床行胼胝體切開術的患者多存在暫時或永久的覺醒功能障礙，表現為緘默不語，甚至表現為木僵狀態。從另一個角度驗證了胼胝體作為連接大腦兩側半球的連接纖維，協調雙側大腦半球功能，與覺醒功能密切相關，而胼胝體的損傷有可能降低重型TBI患者的清醒率。同時，本研究結果顯示額葉損傷患者較其他腦葉損傷患者更難于清醒，考慮與該組病例中額葉損傷大多合并胼胝體或丘腦損傷有關，但臨床中也不乏嚴重額葉損傷伴覺醒障礙的患者，因此不排除額葉與覺醒功能的相關性，此項有待于進一步研究。

綜上所述，腦干背側、雙側丘腦、胼胝體部位的損傷灶與重型TBI患者清醒預后密切相關，以上部位損傷越明顯、越嚴重，預后越差。針對上述影響因素，及時采取科學的治療手段減輕甚至預防以上部位的損傷是改善重型TBI患者清醒預后的關鍵。

1 Gentry LR．Tmaging ofclosed head injury ［J］．Radiology，1994，191(1):1－17．

2 Weiss N，Galanand D，Carpantier A，et al．A combined clinical and MRIapproach for outcome assessment of traumatic head injmd comatose patients［J］．JNeurol，2008，255(2):217 －223．

3 Firsching R，Woischneek D，Klein S，et al．Classification of severe head injury based onmagnetic resonallcc imaging ［J］．Acta Neuroehir，2001，143(3):263－271．

4 李志強，沈冬青，權哲，等.重型顱腦損傷患者預后相關因素分析 ［J］.中國基層醫藥，2009，16(8):1361．

5 Graham DL，Maxwell WL．Adams JH，et al．Novel aspects of the neuropathology of the vegetative state after blunt head injury［J］．Prog Brain Res，2005，150:445 －455．

6 Pierallini A，Pantaao P，Fantozzi LM．et al．Correlation between MRI findings and long－term outcome in patients with serve brain trauma［J］．Neuroradiology，2000，42(1 2):860 －867．