滑脫前期腰椎峽部裂影像診斷分析

朱小東,王新宏,曹和濤,黃春峰,賀新華

腰椎弓峽部裂伴脊椎滑脫臨床并不少見,患者腰腿痛癥狀多較明顯,影像學檢查多及時到位,診斷明確;而滑脫前期腰椎弓峽部裂 (slipping prophase lumbar spondylolysis,SPLS)較少見,臨床癥狀輕,首診影像學檢查多不到位,延診、漏診時有發生[1-3]。為提高常規影像學檢查SPLS的敏感性,及時采取補救措施,避免延、漏診,本研究對 69例診斷明確的SPLS患者的影像學資料進行分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院、南通大學附屬醫院、啟東市第三人民醫院及如皋市人民醫院 2005年 7月—2010年 8月收治的SPLS患者 69例,其中男 43例,女 26例;年齡 15～66歲,平均 (35.0±13.8)歲,均有或輕或重的腰部勞累史或外傷史。臨床癥狀以下腰痛為主,勞累或負重加重,腿痛不明顯。首診到確診時間為 2個月 ～1年,期間曾到過多家醫院或一醫院家反復就診,診斷為下腰痛、腰肌勞損、腰肌纖維組織炎等,治療效果差。

本組患者中,L3、L4、L5椎弓峽部裂分別有 6、26、37例。雙側峽部裂:L34例,L422例,L531例;多節段峽部裂9例,其中 L3和 L43例,L4和 L56例。

1.2 方法 69例患者中,(1)31例拍攝腰椎 X線正側位片,其中 5例同時加攝 45°雙斜位片,余 26例中 10例不僅補攝了 45°雙斜位片,還做了多層螺旋 CT(MSCT)檢查,受臨床及 X線提示及時做了補充掃描:L3～S1容積掃描 15例,峽部反機架層面掃描 11例。(2)33例行MSCT腰椎間盤掃描,其中 24例及時做了補充掃描:14例 L3～S1容積掃描,10例行峽部反機架層面掃描;7例進一步加攝 45°雙斜位片。另 9例經隨訪復查做出診斷,其中容積掃描 5例,峽部反機架層面掃描 4例。 (3)5例行 MRI矢狀T1WI、T2WI及椎間盤橫斷位 T1WI掃描,其中 1例補L3～S1容積掃描,4例補峽部反機架層面掃描。

容積掃描原始數據傳到工作站,做亞毫米重建,再做旁中央矢狀及平行于椎弓峽部長軸的傾斜橫斷位多平面重組;反機架層面掃描線在腰椎 Topogram上制定,掃描線盡可能平行于椎弓峽部長軸,范圍:椎弓峽部上緣骨皮質到下緣骨皮質,層厚/層距:3/3 mm,重疊 1 mm,Bone算法,骨窗位觀察。

圖 1、2 腰椎 X線側位片顯示 L5椎弓峽部透亮線影,椎體后緣線光滑連續Figure1-2 LumbarspineX-rayofsideposition:brightthreadshadowswerevisibleintheisthmusofthefifthlumbarvertebralarch;thelineofconnection tothebehindmarginofvertebralbodywassmoothandcontinuous

圖 6 反 機架 層面掃 描清 晰顯 示右 側椎弓 峽部 斷裂 低密 度線影,其 矢狀 傾角 (與 人體 中軸 線夾 角)約 90°(與 圖 1為同 一病 例)Figure6 Thelowdensitylineoftherightspondylolysiswasclearlyshowninthecounter-angleplanescanning,withananglefromtheaxisofthehumanbody ofabout90°(Thesamepatientasfigure1)

圖 7 反 機架 層面掃 描,右側 椎弓 崩裂裂 隙顯 示清 晰,呈假關 節樣 改變,椎 管側無 黃韌 帶附 著,關節面 下無 軟骨 下骨 板的形 態特 征,與椎 小關節突明顯 不同;外 后多發 碎骨 塊Figure7 Counter-angleplanescanning,thefissureofrightspondylolysiswasclearlyshown,withfalsejoint-likechanges;noattachmentoffiavumligamentinthesideofthespinalcanalwereshown,andnomorphologicalcharacteristicsofsubchondralboneplateunderthejointssurfacewerenoted;clearlydifferentfromjointprocess;multiplebrokenbonegraftswerefoundinthelateralandbehindofthejointprocess

圖 8 MSCT容積掃描反 角度多平面重 組,兩側椎弓崩 裂,裂隙顯示 清晰,假關節 樣改變,椎管側 無黃韌帶附著,關節面下無 軟骨下骨板的形 態特征Figure8 MSCTvolumescanningforcounter-anglemulti-planarreconstruction;thefissureofbilateralspondylolysiswasclearlyshown,whichpresented falsejoint-likechanges,andnoattachmentoffiavumligamentinthesideofspinalcanalwasnoted,nomorphologicalcharacteristicsofsubchondralboneplateunderthejointssurfacewerenoted

圖 9 MRI矢狀 T1WI顯示 L5椎弓峽部斜行低信號線影,骨髓質高信號影連續性中斷Figure9 MRIsagittalT1WI:thecontinuityofhighsignalsintheisthmusmedullaofthefifthlumbarvertebralarchwaspoorbecauseoftheobliquelowsignal lineofspondylolysis

圖 10 常 規橫斷 位 MRI掃 描顯示 椎間盤 上層面 右側上 關節突 前內、 前外 側多發 骨質塊 (短 ↑),右側上 關節突 為外延 黃韌帶 及關節 囊包裹 (長↑),左側關 節突腹 側由關 節囊、 黃韌帶 覆蓋 (圓尾 ↑),椎管前 后徑延 長 (與圖 7為 同一病 例)Figure10 Conventionalaxialimage:multiplebrokenbonegraftsneartheupperjointprocessofthelowervertebralwereshown;therightupperjointprocess waswrappedbyfiavumligamentandjointsac(long↑);intheventralaxialimage,theleftupperjointprocesswascoveredbyjointsacandfiavumligament(roundtail↑),andthevertebralcanalbecameelongated(Thesamepatientasfigure7)

圖 3、4 腰椎 X線右斜位片顯示 L5椎右側弓峽部較透亮,左側結構清晰 (與圖 1為同一病例)Figure3-4 LumbarspineX-rayindoubleinclinedpiece:therightisthmusofthefifthlumbarvertebralarchbecamemoretransparent;theleftstructure wasnormal(Thesamepatientasfigure1)

圖 5 腰椎 X線正位片 未見椎弓峽 部透亮線影 (與圖 2為同一病例)Figure5 NobrightlinewasseeninthefifthlumbarvertebralarchontheX-raysradiographsinanteroposteriorposition(Thesamepatientasfigure2)

腰椎峽部 X線雙斜位顯示透亮線和MSCT顯示低密度裂隙影為確定椎弓峽部崩裂的診斷依據,如脊柱后椎緣線連續光滑無扭曲則判斷為 SPLS[4]。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件包進行統計檢驗,比較 X線、MSCT、MRI診斷 SPLS的首診率與采取補攝措施后診斷率的差異,X線腰椎不同方位峽部裂隙顯示率的差異,X線顯示率與MSCT補掃描后顯示率的差異,率的比較采用 χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者 X線、MSCT和 MRI首診率依次為:51.6%(16/31)、72.7%(24/33)和 20.0%(1/5),總診斷率為59.4%(41/69)。X線雙斜位的診斷率為77.3%(17/22),顯著低于 MSCT容積掃描 [97.1%(34/35)]和反機架層面掃描 [100.0%(29/29)]的診斷率,差異有統計學意義 (χ2值分別為 7.54和8.22,P均 ＜0.05)。

1例椎小關節突增生退變顯著,黃韌帶鈣化明顯,又有脊柱側彎、后突及旋轉畸形,MSCT容積掃描峽部裂隙不易辨認而漏診,總診斷率 93.0%(80/86,部分病例同時做了兩種或兩種以上檢查,統計時以檢查次數累計),顯著高于常規首診率 (χ2=11.42,p＜0.01)。

SPLS常規影像學表現:(1)椎弓峽部透亮或低密度細線影腰椎 X線側位片(見 圖 1、2)顯 示 18例 (18/31,58.1%),正位片僅顯示 19側 (19/62,30.6%),雙斜位片顯示 31側 (31/44,70.5%) (見圖 3、4),總顯示率為51.2%[即 (18×2+19+31)/(31×2+62+44)],其中側位和雙斜位片顯示率均顯著高于腰椎正位片 (見圖 5),差異有統計學意義 (χ2值分別為 7.85和8.34,p＜0.05)。(2)MSCT容積掃描和反機架層面掃描或反角度重組顯示椎弓峽部低密度裂隙影,邊緣硬化增生呈假關節樣改變 (見圖 6～8),顯示率分別為97.1%(34/35)和100.0%(29/29),總顯示率為 98.4%(63/64),顯著高于X線總顯示率 (χ2=10.95,p＜0.01)。(3)MRI峽部見髓質低信號線影,皮髓質高信號欠連續 3側 (3/10)(見圖 9)。

6例 X線、2例 MRI椎弓峽部變細密度或信號不均勻;22例 (66.7%)SPLS常規 MSCT椎間盤掃描上關節突附近發現碎骨塊,24例椎體下緣終板層面椎管矢狀徑增大 (見圖 10、11)。

圖 11 常規 MSCT橫斷位顯示椎間盤上層面兩側上關節突前內側細小骨質塊 (長↑),右側上關節突為外延黃韌帶及關節囊包裹 (短↑),椎管前后徑延長(與圖 8為同一病例)Figur e 11 Conventional axial image:small fractured bone graft were found near bilateral upper joint process of the under vertebral(long↑);the right upper joint process was wrapped by fiavum ligament and joint sac(short↑)and the vertebral canal became elongated(The same with figure 8)

3 討論

3.1 概述 腰椎弓峽部裂是指腰椎單側或雙兩側椎弓峽部骨結構連續性中斷,其病因多數學者認為是重復性損傷及應力不均衡而造成的疲勞性骨折,95%左右發生在 L4～5椎弓峽部。因為人直立位時身體重量通過 L5傳遞至骶骨,骶骨向前傾斜,L5呈前下滑移傾向的同時受到下腰椎關節突和周圍關節囊韌帶限制,這就使峽部處于體質量前下分力和關節突、周圍關節囊韌帶后上限制力兩種力量交匯區,容易發生崩裂;如果前下分力足夠大,擺脫限制力則造成滑脫,通過被動調節機制獲得再平衡,SPLS是上述兩種力量相當并在一定范圍保持平衡的一種穩定狀態[4-6]。本組 69例患者中,91.3%(63例)發生于 L4～5椎弓峽部 。

3.2 SPLS延漏診原因 多數 SPLS患者臨床癥狀以下腰部疼痛為主,腿痛不明顯,即使腰部外傷多不嚴重,體檢時多沒有腰椎棘突間的 “臺階征”,臨床醫生往往想不到椎弓峽部裂,而籠統地診斷為腰肌勞損、腰肌纖維組織炎等病癥[2]。因此,臨床醫生開具影像學檢查單時多未提醒影像科醫生,這是 SPLS漏延診的首要原因。腰椎正側位 X線平片是門診腰痛患者主要的初篩檢查方法,但由于腰椎附件本身重疊、雙側髂嵴遮擋、SPLS峽部裂隙小、裂隙周圍骨質增生硬化等原因,SPLS裂隙顯示不夠清晰,加上影像科醫生重視不夠而導致漏診。普通 CT往往只檢查椎間盤,椎間盤掃描平面與椎體終板面平行,后方通過小關節突平面;而峽部裂多發生在椎弓根下方 2～9 mm,故平行椎間盤掃描平面不易掃到峽部結構,須在椎間盤平面上 10～15 mm處掃描才能顯示峽部結構,常規椎間盤掃描上界一般不到此范圍,加上影像科醫生不注意或對SPLS的某些征象認識不足而導致漏診。本組 24例患者 (X線 15例、CT 9例)因此反復就診,多處求醫,首診到確診最長時程達 1年。

3.3 及時檢出 SPLS的策略及影像學檢查方法優選 在無臨床提示的情況下,敏感而及時地發現 SPLS常規影像學的一些隱匿表現并進一步采取補救措施以明確診斷,這要求影像科醫生在繁忙的日常工作中既養成一種良好的閱片習慣,即閱片時盡可能做到全面無遺漏;又要對各部位的某些特殊結構有所 “留心”。在日常過濾大量腰椎 X線平片時,有意識地留意一下腰椎弓峽部結構是一種良好的習慣,這是避免遺漏 SPLS的第一關。SPLS患者 X線正側位片可表現為峽部變細,密度不均勻,出現可疑短條狀透亮影,由于裂隙更傾向于冠狀面,側位片顯示率高,本組側位片顯示率 (58.1%)顯著高于正位片(30.6%);因此,只要側位峽部出現可疑透亮細線影,都應進一步做斜位或 CT檢查。常規 CT椎間盤掃描第一層可能切到峽部裂下端,由于部分容積效應、局部骨質增生,橫斷位上關節突附近常出現碎骨塊,本組碎骨塊出現率為 66.7%;及時地發現此征象并進一步做峽部反機架掃描或容積掃描是防止 SPLS遺漏的第二關。總之,及時檢出 SPLS策略是 X線平片注意腰椎峽部,尤其是側位可疑峽部結構異常,應建議加攝雙斜位,若峽部結構顯示正常或清晰顯示裂隙者可以終止檢查定論;而顯示不清晰者不能就此排除峽部裂,應進一步行 CT容積掃描或反機架掃描。這樣層層把關,及時采取補救措施可有效防止 SPLS延、漏診,因此本組診斷率由首診的 59.4%提高到 93.0%。

CT問世前,腰椎雙斜位 X線片被公認為診斷峽部裂的金標準,但在日常工作中發現不少病例側位裂隙顯示較清晰,斜位反而顯示不清,易導致診斷混淆[1,6]。隨著 CT應用及對峽部裂的解剖結構進一步認識,發現峽部裂隙在三維空間走向范圍變異較大,更多傾向于人體冠狀面,有學者報道裂隙矢狀傾角多 ＞45°,32%在(45°±15°),僅 5%在 (45°±5°)[6]。因此,腰椎側位裂隙顯示率較高,作為腰腿痛患者,在常規檢查的同時可視為 SPLS的篩選手段;而斜位可能因 X線未通過裂隙而顯示不清,不能作為診斷 SPLS的金標準,但斜位腰椎峽部全貌顯示,影像重疊輕,一旦裂隙顯示則較側位更具診斷意義。容積掃描任意方位多平面重組能詳盡顯示 SPLS的影像解剖,診斷率達100%[7-8],本組達 97.1%,顯著高于 X線,可以作為 SPLS的確診手段;但容積掃描輻射大,球管損耗大,在常規檢查,尤其是 X線可疑的情況下不宜貿然做容積掃描。反機架掃描精確定位,往往只需掃描 2～4層即可,雖然機架角度有時難以與峽部完全平行,但一般不影響裂隙顯示[1]。本組反機架掃描顯示率為100.0%,顯著高于 X線;況且,裂隙大矢狀傾斜角、無黃韌帶附著[9]及無關節軟骨下骨板均易與椎體小關節鑒別。因此,反機架層面掃描是 SPLS最環保、最合理的診斷方法。

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