B超引導經皮腎穿刺逆向追蹤法在復雜性腎結石治療中的應用

羅逢楨,張寶峰,鐘永華

經皮腎鏡取石術 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前公認的治療腎結石的有效方法。但對復雜性腎結石常需采用多通道、多期手術、聯合治療等方法,仍有 7%～50%的殘石率[1-3]。如何提高結石清除率,減少皮腎通道的數量和手術風險,是醫生與患者共同關心的問題。本研究在復雜性腎結石 PCNL中采用 B超引導經皮腎穿刺逆向追蹤法尋找并清除殘余結石,效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2008年 6月—2010年 6月行 PCNL治療的復雜性腎結石患者56例為研究對象,其中男 29例,女27例;年齡 8～75歲,平均43歲。右腎結石 30例,左腎結石26例。結石長徑 2.0～4.5 cm,平均 3.5 cm。腎盂合并單個腎盞結石 10例,腎盂合并兩個或兩個以上腎盞結石 38例,完全鹿角形結石 8例。并發腎積水 46例,其中輕度腎積水 15例,中度腎積水 21例,重度腎積水 10例。6例合并不同程度的腎功能不全。術前均行靜脈尿路造影 (IVU)、CT和 B超檢查明確診斷復雜性腎結石。術中 B超提示仍有腎盞殘余結石而輸尿管鏡下常規方法尋找困難。

1.2 手術器材 Aloka 900超聲儀,凸形探頭頻率 3.5 MHz,Cook 18 G腎穿刺針,F 8～F 24筋膜擴張器,0.035 in斑馬導絲,Wolf 8.0/9.5 F輸尿管硬鏡,APL腔內氣壓彈道碎石機及MCC液壓灌注泵,美國科醫人 60 W鈥激光碎石機,亞甲藍 2 ml×20 mg×5支。

1.3 手術方法 麻醉成功后,取截石位,輸尿管鏡下患側輸尿管插入輸尿管導管至腎盂。改俯臥位,患側腰腹部墊高 10 cm。穿刺點位于第 11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛下角線之間。中度以下腎積水者需助手經預先留置的輸尿管導管持續注入 0.9%氯化鈉溶液造成人工腎積水。B超定位,選擇穿刺目標腎盞,18 G腎穿刺針置于探頭一側的中點,并與探頭的矢狀面保持平行,保證穿刺針在 B超全程監視下經腎盞穹隆部穿刺進入目標腎盞,有落空感或拔出針芯有尿液溢出或觸及結石證實穿刺成功,注意記錄穿刺針深度,引入斑馬導絲,退出穿刺針,使用筋膜擴張器逐級擴張至 F 18,置入相應的Peel-away鞘,建立微造瘺通道,兒童及結石較小或結石散在者即經微通道,用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石,利用低壓灌注泵沖出或鉗夾取出結石;較大結石則入鏡觀察位置無誤后繼續擴張到 F 24,置入相應的 Peel-away鞘,經標準通道碎石取石。術中根據需要應用 B超檢查是否有殘余腎盞結石。術中 B超提示仍有腎盞殘余結石而輸尿管鏡下常規方法尋找殘余結石困難者,助手固定 Peel-away鞘以避免腎臟隨呼吸移動,采用 B超定位在 B超全程監視下 18 G穿刺針經皮直接穿刺結石盞,拔出針芯見有液體流出或觸及結石,表明穿刺針進入結石腎盞,助手固定針鞘并經針鞘內注入經0.9%氯化鈉溶液稀釋 30倍的亞甲藍,同時術者以輸尿管鏡經Peel-away鞘入集合系統在亞甲藍流出處找到結石盞頸口,盞頸狹窄或息肉可予擴張或鈥激光內切開,輸尿管鏡順利進入結石盞清除結石。手術結束前留置 5～7 F D-J管于輸尿管內,留 18 F腎造瘺管。術后 2～5 d復查 B超或腹平片,無大塊結石殘余后拔除腎造瘺管,若有殘留結石最大徑 ＞1 cm或結石位于腎下盞估計排石困難者,間隔 5～7 d行二期 PCNL處理,＜1 cm的殘留結石輔以體外沖擊波碎石治療。全部患者分別于術后當天、術后第 7天復查腎功能,有異常者術后 1個月、3個月復查腎功能。

2 結果

本組 56例患者均 1次穿刺成功并建立皮腎通道。40例Ⅰ期單通道清除結石,4例Ⅰ期雙通道清除結石,4例Ⅱ期單通道清除結石,3例Ⅱ期雙通道清除結石,5例術后腎盞殘留結石,其中 2例予體外沖擊波碎石結合排石治療,1例結石排出,而另 3例腎盞殘留結石因直徑 ＜4 mm未行處理,隨訪 3個月,總結石清除率達92.9%;1例因術中出血較多給予輸注紅細胞 2 U,無胸膜、肺、肝、脾、腸管損傷,無術中改開放手術及選擇性腎動脈栓塞患者;6例術前有腎功能不全患者術后第 7天、1個月、3個月復查均有不同程度的改善。

3 討論

復雜性腎結石臨床常見,結石較大且分散在腎臟各盞,常合并感染和積水,對腎功能破壞大,治療較棘手。PCNL是目前公認的治療腎結石的有效方法。但對復雜性腎結石常需采用多通道、多期手術、聯合治療等方法,仍有 7%～50%的殘石率。殘留結石是治療后早期腎臟急性梗阻和感染的重要原因,也是日后結石增大、再生和導致腎功能嚴重損害的重要因素;有文獻認為殘留結石易發展為新的結石[4]。經皮腎多通道的建立則增加出血的風險[5-6]。多期手術、聯合治療無疑延長了住院時間,增加了醫療費用。如何提高結石清除率,減少皮腎通道的建立和手術風險,縮短治療時間,減少患者的醫療費用,是醫生與患者都關心的問題。

B超是安全、有效的經皮腎穿刺引導方法[7]。B超不僅能清晰分辨顯示腎的輪廓,明確腎上下端及內外側緣,而且能具體分辨腎椎體、腎盞、輕度以上積水的腎盞穹隆部、腎盂、腎結石和輸尿管開口的位置關系,為穿刺目標盞的設計提供了直接依據。B超可以清楚顯示穿刺路線通過的結構,在穿刺過程中,針尖呈點狀強回聲伴彗星尾征,行進過程清晰可見,可實時監測進針深度和角度,隨時調整穿刺的深度及方向,提高了穿刺的準確性。B超可辨別腎蒂、胸腹腔及其臟器,可減少發生副損傷的機會[8],提高了穿刺的安全性。在 B超動態監視下可見穿刺針沿穿刺線進入腎盞,拔出針芯見有尿液或注入腎盂的 0.9%氯化鈉溶液流出或穿刺針觸及結石,說明穿刺成功。本組 56例患者在 B超引導下全部一次穿刺成功,順利地建立良好的經皮腎通道,術中均能迅速找到結石,無胸腹腔臟器損傷,僅 1例需輸血,無開放手術及選擇性腎動脈栓塞患者。

建立合適的經皮腎通道后,經通道用 Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機結合鈥激光碎石,利用低壓灌注泵沖出或鉗夾取出結石,能清除絕大部分結石。但因復雜性結石分布廣泛,同時若腎盞結石并發盞頸息肉狹窄或腎的局部解剖等影響因素可能存在[9],均可造成輸尿管鏡難以發現腎盞結石,而且反復尋找擺動輸尿管鏡易造成盞頸的撕裂出血,致使視野模糊,尋找殘余結石變得更加困難,或者容易造成 Peel-away鞘外脫出腎周,致使需重新建立取石通道。為利于輸尿管鏡迅速找到殘余結石,減少輸尿管鏡反復尋找引起的并發癥,作者采用逆向追蹤法尋找殘余結石。逆向追蹤法尋找殘余結石就是術中再次在 B超動態監測下直接對殘余結石腎盞進行穿刺,拔出針芯見有尿液或注入腎盂的 0.9%氯化鈉溶液流出或穿刺針觸及結石說明針尖已進入殘余結石腎盞,助手通過穿刺針鞘內注入亞甲藍,同時術者以輸尿管鏡經 Peel-away鞘入集合系統在亞甲藍流出處找到殘留結石盞頸口,從而有選擇地準確地進入相應的腎盞找到并粉碎清除盞內殘余結石,以最小創傷的方法引導輸尿管鏡迅速并找到處理腎盞殘余結石,由此無需再建立經皮腎穿刺取石通道。本組超聲定位引導下穿刺結石盞的準確率為 100%,采用逆向追蹤法,56例經輸尿管鏡均可找到結石盞頸口,40例結石盞頸口存在息肉狹窄,予擴張或鈥激光內切開后輸尿管鏡 F 14 Peel-away鞘進入結石盞迅速找到并清除腎盞結石,極大地提高了腎盞結石的清除率,7例輸尿管鏡找到結石盞頸口,但結石盞與通道夾角過小,即所謂“平行盞”,輸尿管鏡無法進入結石盞,故仍須建立第 2通道取石。可能由于 B超操作經驗有限,腎臟內有塑料薄鞘,腎收集系統存有氣體、血塊以及灌注液外滲到腎周以及皮膚上粘貼有防水薄膜等因素影響,致使有時 B超無法明確探到全部殘留結石。本組仍有 5例術后腹平片提示腎盞殘留結石,其中2例腎盞殘留結石直徑約 6 mm,予體外沖擊波碎石結合排石治療,隨訪 3個月 1例結石排出,1例結石未排出,3例殘留結石直徑 ＜4 mm,予隨訪。

綜上所述,在熟悉掌握 PCNL操作和超聲解剖基礎上,對于復雜性腎結石 PCNL術中的殘余腎盞結石應用逆向追蹤法,有助于輸尿管鏡迅速找到殘余腎盞結石并予清除,方法簡單、創傷小、安全有效。

1 柯昌興,王劍松,左毅剛,等 .內鏡在復雜性腎結石開放手術中的應用分析 [J].中國全科醫學,2010,13(7):2382.

2 劉志,陳永騫,王金銘,等.B超引導下微創經皮腎穿刺鈥激光碎石治療復雜性腎結石 [J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(10):743-744.

3 那彥群,孫光,葉章群,等.鹿角形腎結石診斷治療指南 [S].中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009:200-216.

4 那彥群,孫光,葉章群,等.尿石癥診斷治療指南 [S].中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009:166-199.

5 Raj EK,Mihir D,Snehal P,et al.FRCS factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study[J].J Endourology,2004,18(8):715-724.

6 Goel A,Amn M,Gupta NP,et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to reenter the pelvicalyceal system[J].Urol Int,2003,71(2):143-145.

7 李建興,田溪泉,牛亦農,等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石 [J].中華外科雜志,2006,44(6):386-388.

8 劉忠澤,李世俊,張福慶,等 .微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析 [J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):447-449.

9 Putman SS,Hamilton BD,Johnson B.The use of shock wavelithotripsy for renal calculi[J].Curr Opin Urol,2004,14(2):117-121.