可調壓式分流管治療腦積水的臨床觀察

柏魯寧， 張 毅， 侯 文， 周振國， 趙曉平 (陜西中醫學院臨床醫學院外科教研室， 咸陽7000;陜西中醫學院附屬醫院神經外科;通訊作者，E-mail:blun@stu.xjtu.edu.cn)

腦積水是神經外科常見的一種病癥，側腦室－腹腔分流手術(V-P分流術)是治療腦積水的有效方法，但由于它壓力不可調，容易導致腦脊液的過度分流或分流不足等并發癥的發生，因此可能需要重新更換分流管。近年來，可調壓式分流管的出現，可以在術后無創隨時調節分流閥門閾值，避免了因分流不足或分流過度需要再次手術更換閥門的弊端。我院自2005－05～2010－10為11例腦積水患者應用可調壓式分流管實施側腦室－腹腔分流手術，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 可調組11例患者中，男7例，女4例。年齡17－68歲，平均(42±3.5)歲。發病原因:外傷性腦積水6例，高血壓腦室內出血后腦積水3例，自發性2例，腦積水合并顱骨缺損4例。表現為頭痛、頭暈，惡心、嘔吐7例，嗜睡、反應遲鈍3例，癡呆2例，步態不穩3例，尿失禁2例。所有患者均經CT或MRI檢查，證實腦室系統不同程度擴大。本組患者術前均行腰穿檢查，腦脊液壓力在100－180 mmH2O(正常壓力腦積水)2例，腦脊液壓力＞180 mmH2O(高壓性腦積水)9例。術前腦脊液常規檢查排除顱內感染和腦脊液蛋白含量高于0.6 g/L者。固定組隨機選取同期在我院住院的32例患者，在性別、年齡、病因、頭顱影像學表現、腰穿壓力和腦脊液蛋白含量等方面與可調組比較差異無統計學差異。

1.2 分流管選擇 可調組患者均選用美國強生公司生產的可調壓式分流管，共有18擋不同壓力設置(30－200 mmH2O)。術前根據腰穿測定的壓力設定分流管閥門的壓力，正常壓力腦積水設定為90－140 mmH2O，高壓性腦積水設定為 150－180 mmH2O。采用根據特定磁場編碼改變閥門壓力的調壓器對分流管閥門術后進行壓力調節。而固定組使用的是上述公司生產的固定壓力的閥門，根據腰穿結果，其中高壓分流管10個，中亞分流管15個，低壓分流管7個。

1.3 手術方法 在可調壓分流管拆封前，采用閥門壓力的調壓器對分流管閥門術前進行壓力設定。所有病例均行側腦室－腹腔分流術，所有手術均在氣管插管全麻下完成?；颊哌x擇額角穿刺，在額部發際內做一直切口，于中線旁2.5 cm冠狀縫前2.5 cm處鉆骨孔，十字形切開硬腦膜，腦室端引流管在針芯的引導下垂直外耳道連線插入側腦室，插入深度6－7 cm，見有腦脊液流出，說明側腦室穿刺成功。然后于上腹部行正中切口，切開腹膜，應用空心通條在腹部、胸、頸、耳后、頭皮帽狀腱膜下打隧道，將分流管腹腔段引置于隧道內，將可調壓分流閥門分別與腦室段和腹腔段進行連接后見腹腔端有腦脊液流出，證明分流系統通暢，常規縫合切口，術后使用抗生素預防感染治療。

1.4 愈后分級 優:病人癥狀(意識、智力、行動、甚至癲癇發作、頭痛、頭暈等)明顯改善，影像學(CT)顯示分流處或者整個腦室系統縮小，無或少量硬膜下積液者。良:病人癥狀在隨訪過程中，逐步好轉，影像學改善不滿意的(比如腦室縮小不明顯，局限囊腫縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復張，無間質性腦水腫)。一般:病人癥狀無明顯改善，或病情稍改善，但影像學無改變者。差:病人癥狀無改善，甚至出現并發癥，影像學無改變(積水處)。

1.5 統計學分析 兩組間率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

可調組優良率81.8%(9/11)，固定組優良率75.0%(24/32)，兩組間比較差異有統計學意義(χ2=0.001 45，P ＜0.05，見表1)?？烧{組并發癥發生率9.09%(1/11)，固定組并發癥發生率 21.88%(7/32)，兩組間并發癥發生率比較差異有明顯的統計學意義(χ2=0.275，P ＜0.05，見表2)。經過隨訪發現，可調組有6例患者由于癥狀沒有緩解或加重需要調壓，調壓的次數一共28次，上調15次，下調13次;其中有1例患者多達6次，大多數調節發生在6月內，經過調壓后原來癥狀有不同程度的好轉;1例患者在出院5月后出現頭痛、頭暈等癥狀，體外調節分流閥后癥狀未減輕，行頭顱CT檢查后發現腦室系統擴大，腰椎穿刺腦脊液壓力220 mmH2O，證實為術后堵管，拔除分流管后再次行腦室－腹腔分流，術后癥狀緩解。隨訪中本組患者頭顱CT復查未見顱內血腫或硬膜下積液(積血)。固定組患者中，顱內感染1例;經頭顱CT證實分流過度4例，其中腦內血腫1例，硬膜下積液2例，硬膜下血腫1例;分流不足1例;出院后發生堵管1例。

表1 治療組與對照組手術療效比較 (例)

表2 治療組與對照組術后并發癥比較 (例)

3 討論

腦積水是腦脊液在腦內積聚而形成的，通常分為交通性腦積水和阻塞性腦積水，按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力性腦積水。腦積水的治療，最常用的方法是V-P分流術，以往大多數分流裝置為不可調壓式閥門，雖然治療技術并不復雜，但是分流術是神經外科手術中并發癥最高的手術，有文獻報道，分流術后1年內并發癥發生率高達40%，2年內高達50%［1］。其中分流不足或分流過量是其主要并發癥之一，V-P分流術后大約有5%－21%的病人由于發生分流過度而出現低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征［2］。分流不足主要表現為術后病人癥狀無改善，影像學檢查發現腦室擴大依然存在或改善不明顯。Richards等曾在一個9 000例的病歷分析中報道，分流不足的發病率高達52%［3］。分流不足與分流過度相互矛盾，曾經一直困擾神經外科醫師。

以往可供選擇的分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，當顱內壓與閥門設定壓力差值較小時(0－10 mmH2O)，會出現分流不足，當顱內壓與閥門設定壓力差值較大時(＞50 mmH2O)，會出現分流過量［4］。因而可調節范圍太窄，不能個體化調節。Bergsneider研究表明在患者病程中顱內壓力是有變化的，這樣可能導致腦脊液的分流過度或不足，而兒童患者隨著年齡的增長需要更高的分流壓力避免出現過度分流，固定壓力標準的分流閥在植入體內后只能是一種固定的壓力，這樣需要外科分流管翻修［5］。

體外可調壓分流管的原理是通過體外的磁性調控工具無創傷性調高或調低分流閥內部的機械裝置以改變閥門的開放壓，有很大的可操作性［6］?？烧{壓分流管能夠根據患者壓力大小設置合適的分流壓力，可以減少分流不足和分流過度并發癥，無需再次手術。Miyake等應用可調壓分流管臨床效果明顯改善［7］。本組病例中，可調組根據患者的臨床癥狀和影像學資料，可以上調或下調分流管壓力，所以未出現分流不足和分流過度并發癥。而固定組由于選用固定壓力分流管，術后出現4例分流過度，其中3例為腦外傷后腦積水伴顱骨缺損，1例為正常壓力腦積水。總體來說，可調組優良率高于固定組，同時可降低術后并發癥，而且具有明顯統計學差異。本組統計結果與文獻［7］報道一致。

分流術后的感染和分流系統的堵管仍然是導致分流失敗的兩個主要原因。本組由于病例資料較少，無法比較可調組與固定組感染和堵管的發生率。但McGirt等研究表明可調壓分流閥可以減少近端引流管的堵管和減少分流管翻修術，他們認為通過體外調節分流閥的壓力，可以避免過度分流，而過度分流的結果可能產生腦室內組織包括室管膜脈絡叢等塌陷，從而進入分流管引起阻塞［8］。我們將進一步收集資料，做相關的前瞻性研究。

總之，可調壓閥門分流系統使得神經外科醫師能夠根據術后病情或影像學變化、發展來調節顱內壓力，避免了因分流過度和分流不足所引起的某些并發癥或再次手術，與傳統的不可調壓式分流管治療腦積水比較，是一次分流技術的進步。尤其適應于兒童性腦積水、腦外傷后腦積水伴顱骨缺損等病例。

［1］ Kestle J，Drake J，Milner R，et al.Long-term follow-up data from the shunt design trial［J］.Ped Neurosurg，2000，33(5):230 －236.

［2］ 張強，高峰.腦積水腦室－腹腔分流術后主要并發癥的研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34(4):374－376.

［3］ Richards HK，Seeley HM，Pickard JD.Shunt revisions:data From the UK shunt registry［J］.J Pediatr Surg，2000，10(suppl I):59.

［4］ Goran Z，Johan B，Peter S，et al.Clinical experience with the use of a shunt with an adjustable valves in children with hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2003，98(3):471 －476.

［5］ Bergsneider M.Management of hydrocephalus with programmable Valves after traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage［J］.Curr Opin Neurol，2000，13(6):661 － 664.

［6］ 盛漢松，劉偉國，楊小鋒.可調壓式腦室—腹腔分流閥治療腦積水［J］.第四軍醫大學學報，2009，30(23):2851 －2854.

［7］ Miyake H，Ohta T，Kajimoto Y，et al.New concept for the pressure setting of a programmable pressure valves and measurement of in vivo shunt flow performed using a microflowmeter.Technical note［J］.J Neurosurg，2000，92(2):181 －187.

［8］ McGirt MJ，Buck DW 2nd，Sciubba D，et al.Adjustable vs setpressure valves decrease the risk of proximal shunt obstruction in the treatment of pediatric hydrocephalus［J］.Childs Nerv Syst，2007，23(3):289 －295.