早期手術治療重癥胸外傷的臨床研究

西安交通大學醫學院第二附屬醫院胸外科(西安 710004)

李少民 周 斌 姜建濤 張 晉 張 濰 孔冉冉 馬躍峰

重癥胸外傷多伴有嚴重的肺組織損傷和胸壁完整性破壞,從而導致循環、呼吸功能嚴重紊亂,特別是呼吸功能衰竭。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是胸外傷或以胸外傷為主的復合創傷的嚴重并發癥,也是導致胸外傷患者死亡的主要原因之一[1]。傳統的觀念認為,早期手術加重肺組織損傷,增加手術病死率,手術一般在患者平穩以后進行。我院于 2008年3月至2011年1月對 26例重癥胸外傷患者進行早期診斷與手術,取得了良好的療效,現將結果總結如下。

臨床資料

1 一般資料 重癥胸外傷患者 26例,男21例,女 5例,年齡最小 23歲,最大 81歲,平均 53.8歲。受傷原因:其中車禍 19例,擠壓傷 2例,高處墜落傷 5例。其中單側連枷胸 15例,雙側 11例,均伴血胸、氣胸或血氣胸,伴休克 6例,合并胸骨骨折 3例,膈肌破裂 2例,心臟損傷 1例,顱腦損傷 2例,肩胛骨骨折 8例,鎖骨骨折 12例,椎體骨折 4例,骨盆骨折 5例,四肢骨折9例。發生低氧血癥時間傷后 24h內者 21例,占 80.8%,24～ 72h者 5例,占 19.2%。入選標準:多根多處肋骨骨折(4根以上)合并胸壁軟化及呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。手術時機:受傷后最早 7h,最晚傷后 72h內,平均約 27h,其中 24h后的患者均為外院轉入,合并重癥顱腦外傷除外。

2 臨床表現 患者入院時神志清、煩躁,或有譫妄、嗜睡,全身冷汗,均有呼吸短促、呼吸困難、發紺、心動過速等。胸部 X線或 CT檢查發現肺內廣泛性斑點狀或片狀高密度影伴有血胸和(或)氣胸。氧分壓(PaO2)為 53.2± 12.3mmHg,二氧化碳分壓 (PaCO2)為 42.3±22.5mm Hg,氧合指數 (PaO2/FiO2)為 162.3±49.6mmHg。

3 手術方法 手術切口分胸部沿肋骨走行切口和胸骨正中切口兩種,手術在胸腔探查,內臟損傷處理(肺修補、心臟修補、膈肌修補等)完畢后找到骨折斷端,用電刀游離骨折兩斷端肋間肌肉和筋膜 2～ 3cm,應用環抱式肋骨固定器固定肋骨骨折,肋骨固定器走向應與肋骨走向一致,并根據胸部弧度,調整肋骨固定器沿肋骨長軸的彎曲度;胸骨固定時,游離開胸骨斷端上下胸骨緣,放置固定器,胸骨肋軟骨關節骨折采用鋼絲縫合固定,術后常規胸帶包扎。使用肋骨鋼板最少 5個,最多 25個 ,平均 13.4個。胸骨鋼板 1～ 2個,鎖骨骨折及四肢骨折等,胸部處理完后同時手術。

4 結 果 26例重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征的患者,全部存活,無 1例死亡。術前均需呼吸機輔助呼吸,術后機械通氣最短 11h,最長 79h,平均時間 29.7h,患者疼痛(V RS分級)從Ⅲ度降低Ⅰ度。均能主動咳嗽排痰,沒有下肢骨折等影響活動的病變,均能在輔助呼吸撤離后 24h內下床活動。平均住院時間 13±5.2d,胸片改善時間最快 3d,最長 9d,血氣分析及生命體征結果(見附表)。數據采用(±s)表示,t檢驗。

附表治療前后血氣分析及生命體征變化

討 論

1 重癥胸外傷的診斷 重癥胸外傷診斷標準[2,3]可根據 AIS90評分標準,胸部創傷 AIS≥3為重癥胸外傷;也可根據臨床診斷有情況之一診斷:①嚴重胸外傷伴有多發肋骨骨折(多根多處)致嚴重肺挫傷、血氣胸、胸廓完整性遭到破壞(胸壁軟化),出現進行性呼吸困難和頑固的低氧血癥,快速發生或發展為 ARDS,患者表現為呼吸窘迫、缺氧,煩躁、大汗、末梢濕冷,張口呼吸,或呼吸淺快,嗜睡,一般氧療效果不佳;②在吸氧5L/min以上或面罩給氧時,PaO2＜8kPa(60mm Hg)、PaO2/FiO2≤ 26.7kPa(200mmHg),SaO2＜ 80%;③除外心源性肺水腫的呼吸衰竭;④依賴機械通氣＞24h;⑤X線胸片示肺內有大片云絮狀陰影或伴有大量血、氣胸。重癥胸外傷的診斷標準不一,后者更為實用,有人認為 4根以上的肋骨骨折就可歸為重癥胸外傷,但是,肋骨骨折并不少見,并不是多發肋骨骨折就會致人喪命,只有在嚴重胸外傷合并胸壁軟化,重度肺挫傷以及出現呼吸循環紊亂,才會導致死亡。由于考慮到本研究主要是觀察早期手術是否加重肺損傷,增加死亡率,因此,本組重癥胸外傷的診斷標準排除了簡單的血氣胸和重度顱腦損傷等,選擇了后者標準。

2 重癥胸外傷合并 ARDS的原因 ARDS進行性的呼吸窘迫和嚴重的低氧血癥常常不能用常規的氧療法改善[4]。胸部損傷后 72h內是患者繼發肺損傷和肺水腫加重的過程,呼吸困難可明顯加重;72h以后,由于患者自限咳嗽,呼吸道分泌物排出不暢,呼吸道感染明顯增加,呼吸困難反而加重,臨床上常常碰到基層醫院送來受傷后 3～ 7d的患者就是這個原因。因此,嚴重胸外傷出現 ARDS,其原因有多方面的因素[5]:①肺挫傷是由于強暴力作用于胸壁,造成胸腔胸內壓力瞬間變化,引起肺內出血、水腫,常常合并不同程度造成的直接肺挫裂傷和爆裂傷;②浮動胸壁造成的反常呼吸運動和肺的嚴重挫傷,致肺組織水腫 /通氣功能 /氧彌散功能障礙,肺內分流增加,導致呼吸窘迫及低氧血癥,機體免疫細胞被激活,引起全身炎癥反應綜合征(SIRS),產生繼發性急性肺損傷;③疼痛導致患者淺快呼吸;④肺部感染加上患者自限咳嗽,導致痰液大量積聚,阻塞部分支氣管,甚至肺不張。

3 重癥胸外傷的治療 遵循邊搶救邊診斷的原則。患者入院立即常規檢查,床頭常規拍片,如情況允許,或在氣管插管人工輔助呼吸的情況下行胸部 CT及胸廓三維重建,并同時安排急診手術。如有大量血胸、氣胸應及時行胸腔閉式引流術。痰量較少或受傷時間在 24h內,行氣管插管;如痰量較多或受傷時間較長,及時氣管切開,機械通氣治療;同時請相關科室會診,積極治療其它臟器損傷。術后常規帶管機械通氣治療,本組 26例患者,其中氣管插管 22例,氣管切開 4例;根據病情選用不同模式的通氣治療,并根據患者病情變化及血氣分析監測,隨時調整呼吸機參數。人工呼吸時隨時聽呼吸音,防止張力性氣胸發生。由于創傷可導致嚴重的全身炎癥反應綜合征(SIRS),從而加重肺部損傷。阻止 SIRS也是早期治療的重點。及時治療首發病,阻斷病理連鎖反應。充分有效的抗感染治療、抗氧化治療、抗酸治療和激素治療,是防治肺部并發癥的必要措施。鹽酸氨溴索有防止肺損傷,促進氣道粘膜分泌,稀化痰液,增加呼吸道抗菌素濃度,利于排痰等作用。由于創傷的應激反應,患者往往血糖很高,因此控制血糖在受傷早期和圍手術期非常重要。另外早期營養,特別是胃腸道營養,以及一些中長鏈脂肪乳等對減輕 SIRS均有意義。

4 重癥胸外傷早期手術的優缺點 重癥胸外傷是否早期手術治療仍是爭論的焦點。胸外傷救治的理想目標是[6]:有效的通氣、循環的穩定、胸廓的完整、肺復張良好、合并傷的正確處理。要達到這一目的,手術固定軟化胸壁是首要的。傳統的觀念認為早期手術加重肺組織損傷,等病情穩定后手術安全性高,但這樣有時耽誤了肺組織等胸內器官損傷的修復和止血,并使患者因疼痛而呼吸變淺,咳嗽無力或自限咳痰,肺不張,而加重呼吸困難;且帶胸引管和輔助呼吸時間延長;另外,常常需要氣管切開,肺部并發癥增加,住院時間相對延長;因此,早期積極手術內固定,能有效防止ARDS的發生和進一步發展;從本組的臨床研究可以看出,早期應用環抱式肋骨固定器行肋骨骨折內固定及胸骨固定是治療嚴重胸外傷合并 ARDS有效的治療方法,不僅可以挽救生命,而且可及早改善患者的疼痛,患者咳嗽有力,加快肺復張和肺功能恢復,減少肺部并發癥發生,減少住院日期,促進早日康復,降低死亡率。多年的臨床也研究[7,8]證明,對多發性肋骨骨折者不進行及時的肋骨固定可致呼吸窘迫癥狀不能緩解,合并癥和病死率明顯升高,從反面也證明了這一點。我們的經驗是,如患者條件許可,盡可能選用早期手術內固定。早期應用記憶性肋骨環抱器固定,手術簡單,固定可靠,對肺組織損傷小,出血量也較少,值得推廣。

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