莫西沙星治療老年下呼吸道感染 94例分析

西安交通大學醫學院(西安 710061) 任小平 鄭全慶 孫 莉 溫紅俠 徐靈彬

下呼吸道感染是老年人的常見疾病。由于老年人機體免疫力低下,且常合并有腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病,因此,一旦發生下呼吸道感染,會對老年人的健康造成威脅,嚴重者甚至危機生命。老年人下呼吸道感染常由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等革蘭陽性、革蘭陰性桿菌、厭氧菌和不典型病原體感染所致。莫西沙星是新型喹諾酮類廣譜抗生素,我們使用莫西沙星治療老年下呼吸道感染患者 94例,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 所有的病例均為 2008年10月至2010年10月在我院住院的下呼吸道感染患者。下呼吸道感染診斷標準均符合中華醫學會呼吸病分會1999年標準。94例患者,男61例,女 33例,平均年齡71±2.69歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重 43例,肺炎 36例(社區獲得性肺炎 25例,醫院獲得性肺炎11例,吸入性肺炎 23例),慢性支氣管炎急性發作 6例,肺間質纖維化并感染 5例,支氣管擴張并感染 4例。其中 31例在本次治療前使用口服或靜滴抗生素。合并其他疾病:2型糖尿病 25例,腦血管疾病 35例(其中有嗆咳病史 29例,癡呆或昏迷 13例,長期鼻飼8例),腫瘤 7例,重度營養不良 6例,輕度肝腎功能不全 5例。

2 治療方法 所有患者均用莫西沙星注射液,400mg靜脈滴注 1次 /d,治療有效者,且胃腸功能基本正常者序貫為莫西沙星 400mg,口服 1次 /d,總療程 10～ 14d。治療 3d后癥狀無改善或加重者,為治療無效,及時根據痰細菌學結果和(或)經驗更換適當抗生素。所有患者均按需要使用祛痰、止咳藥物、擴張氣道藥物等,對Ⅲ級及以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者全身使用 3～ 7d糖皮質激素。

3 觀察指標 在治療前、治療第 3天以及治療結束分別對患者的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀進行評價,并記錄患者體溫、肺部羅音、血常規、胸部 X線片、痰培養、血培養、肝腎功能、心電圖等結果。在治療過程中記錄可能出現的不良反應。

4 療效判斷標準 臨床療效判斷標準根據衛生部 1993年頒發的抗菌藥物臨床研究指導原則進行 4級評定:痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查均恢復正常;顯效:病情明顯好轉,但上述 3項中有 1項未完全恢復正常;進步:用藥 72h后病情有所好轉,但不明顯;無效:病情無明顯改善或有加重者。其中痊愈+顯效=有效。細菌學療效按清除、部分清楚、未清除、替換及再感染 5級標準進行評定。安全評定根據癥狀、實驗室檢查分為與藥物有關、很可能有關、可能有關和與藥物無關,前兩者統計為藥物不良反應。

結 果

1 治療前、治療 3d及治療結束時患者情況 見附表。治療 3d后顯效 23例,有效 51例,無效 20例,顯效率 24.46%,總有效率 78.7%。治療結束時顯效 59例,有效 23例,無效 12例,顯效率 62.7%,總有效率87.23%;其中社區獲得性肺炎有效率 92%(23/25),吸入性肺炎有效率 82.6%(19/23)。

2 病原菌分析以及細菌清除率 所有患者在使用抗生素前均送痰培養,共培養到致病菌 26株,其中革蘭陽性球菌 5株,在革蘭陰性桿菌 19株中,肺炎克雷伯桿菌 8株,銅綠假單胞菌 4株,粘質沙雷菌 3株,嗜麥芽窄食假單胞菌 2株。治療結束后復查痰培養,20例患者達到細菌清除,細菌清除率 76.92%。

附表治療前、治療 3d及治療結束時臨床表現(例)

3 藥物不良反應 胃腸道反應如惡心、嘔吐 5例,皮疹 2例,有 1例患者在治療中出現輕度興奮、瞻望,停藥后好轉。1例靜脈炎。不良反應發生率 9.57%。在所有患者中,無心電圖 QT間期延長,無新發肝腎功能損害,5例合并輕度肝腎功能不全患者,在對癥治療的基礎上肝腎功能有好轉。

討 論

莫西沙星為新型、第四代喹諾酮類廣譜抗生素,其化學結構與其它喹諾酮類藥物有明顯不同,在 8位碳原子引入了甲氧基團。在保留原有喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌抗菌活性的同時,這一基團增強了其對革蘭陽性菌、非典型病原菌和厭氧菌的抗菌作用。莫西沙星對常見的呼吸道病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌以及部分金黃色葡萄球菌具有很強的抗菌活性,對肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌和大腸桿菌等陰性桿菌亦有較好的抗菌作用。同時莫西沙星具有良好的組織穿透性,具有長達 12h的半衰期,在肺組織中可達到很高的濃度[1],甚至高于血液中的濃度[2],因此具有呼吸喹諾酮之稱,使其在治療呼吸道感染方面具有更多的優越性。

臨床上常見的下呼吸道感染主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重以及慢性支氣管炎急性發作,主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌,其次還有副流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎支原體等非典型病原菌。近年來研究證實,社區獲得性肺炎中非典型病原體感染高達 60%,其中混合感染達 39%[3],與大環內酯類藥物相比,莫西沙星有著與其相似或更強的抗非典型致病菌的作用。目前肺炎鏈球菌等耐大環內酯類的革蘭陽性球菌逐年增多。在我國致 CAP肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素的耐藥率高達 75.0%以上,對青霉素的不敏感率為 20.3%[4]。對肺炎鏈球菌而言莫西沙星 400mg靜脈給藥細菌耐藥發生率低[5]。由于在治療初始時,很難確定致病菌。而莫西沙星有抗菌譜廣和耐藥率低、受性好、良好的藥代動力學性能等特點,其抗菌譜覆蓋了下呼吸道感染所有的常見致病菌。美國 2003年IDSA的指南和美國社區獲得性肺炎抗生素選擇圓桌會議 2004年共識報告都將喹諾酮列為有合并癥、老年人和近 3個月使用過抗生素的社區獲得性肺炎的一線用藥[6]。因此將其作為下呼吸道感染的初始治療是妥當的,特別是治療社區獲得性肺炎,而且在國外進行的多項臨床試驗也證實了其可靠性。本研究中,患者在治療 3d后總有效率:78.7%,而治療結束時社區獲得性肺炎有效率 92%(23/25),高于總有效率。

老年患者多存在較多的基礎疾病,多個臟器功能下降,因此多個指南將年齡＞65歲作為評斷社區獲得性肺炎病情嚴重性的一個重要危險因素。在本文中所有的患者均為老年患者,且其平均年齡為 71歲,有腦血管基礎疾病者 35例,占(35/94)36.17%,這部分病人大多有進食嗆咳史,或長期鼻飼,或神志障礙,易致吸入性肺炎的發生,也增加了革蘭氏陽性球菌和厭氧菌感染的機會,莫西沙星作為第四代喹諾酮藥物,具有較強的抗球菌及抗厭氧菌的功能。此外,莫西沙星具有抑制 TNF-a、IL-8等炎癥因子的合成和分泌;增高IFN-γ水平;增強 T細胞及中性粒細胞的吞噬功能;此外,還能干預凋亡效應分子的合成,進而抑制細菌對細胞的損傷等免疫調節作用[7]。而老年患者常合并 2型糖尿病、惡性腫瘤、營養不良等多種疾病,導致免疫功能低下,因此本文將莫西沙星做為老年吸入性肺炎的經驗治療藥物,結果顯示,有效率 82.6%(19//23),與文獻報道結果相似[8]。

本組治療結束時顯效率為 62.7%,總有效率為87.23%。在所有初始治療前痰細菌學培養結果陽性的患者中,其細菌清除率高達 76.92%,說明在治療老年下呼吸道感染中,使用莫西沙星不僅能達到較高的臨床有效率,亦能達到較高的細菌學有效率,特別是對耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽寡氧假單胞菌亦有很好的治療作用,本組 2例感染嗜麥芽寡氧假單胞菌,經治療后1例清除,2例均臨床有效。

莫西沙星最常見的不良反應是胃腸道反應。國外統計 4926例應用莫西沙星的患者,惡心發生率為 7.2%,腹痛 5.7%,頭暈 2.8%,因為不良反應而停藥者占 3.8%。另外據對 4008例患者的統計,莫西沙星可使 QT間期平均延長約 6ms,而另一項 36569例應用莫西沙星病人的觀察顯示,未見與 QT間期延長有關的安全隱患。在本文研究中,出現的第一位不良反應亦為胃腸道反應,與其他報道相似。有個別患者出現輕度的精神癥狀,停藥后很快消失,這可能與本研究中大多是老年患者且合并腦血管病患者較多有關,因此在老年患者尤其是合并腦血管病基礎疾病患者中使用莫西沙星需慎重。此外,未發現用藥后 QT間期平均延長患者。

總之,莫西沙星治療老年下呼吸道感染患者具有良好的療效以及細菌清除率,特別是對社區獲得性肺炎,早期經驗性選用莫西沙星見效快,縮短療程,同時副作用比較輕微,大多停藥后很快消失,一天一次用藥方便,因此其可作為治療老年下呼吸道感染抗生素治療的優選。

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