人性管理 聯合更優—糖適平聯合治療對提高2型糖尿病患者達標率的作用

常寶成

常寶成，天津醫科大學代謝病醫院糖尿病腎病科主任，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師。天津醫科大學“新世紀人才”。中西醫結合學會天津市內分泌專業委員會常委兼秘書，中華醫學會天津市糖尿病專業委員會青年委員。

在全球2型糖尿病患病率激增的背景下，中國更是以9.7%的患病率成為糖尿病的重災區。中國糖尿病管理狀況調查（Diabcare）結果發現，隨著治療理念的更新及控糖手段的多樣化，雖然糖化血紅蛋白達標率較前有了不同程度的提高，但仍有59%的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）不達標（＞7.0% ）。導致這一現狀的原因是多方面的，但不可否認的一點是，傳統的階梯式治療模式在很大程度上成為絆腳石。隨著人們對糖尿病認識的不斷深入和對一系列循證醫學結果的綜合解讀，通過個體化管理，早期聯合治療等以實現HbA1c的早期達標已逐漸成為共識。

1．早期聯合治療的必要性：目前認為，在2型糖尿病的發生發展中，胰島素抵抗及在此基礎上逐漸發生的胰島β細胞和α細胞功能障礙起重要作用。因此，針對病理生理機制的全面干預不僅能更好地控制血糖，且有利于保護受損的胰島功能。而目前臨床多數降糖藥物都主要是針對其中某一種病理生理異常，這種單一藥物的局限性在很大程度上阻礙了HbA1c達標，更談不上從根本上阻斷慢性β細胞功能衰竭的進程。UKPDS已經證實了，2型糖尿病患者一經診斷，其b細胞分泌功能已喪失50%以上，且隨病程的延長進一步惡化，因此，包括胰島素在內的單一用藥很難維持血糖的長期有效控制，而早期通過作用機制不同的多種藥物的聯合則能在一定程度上彌補這一缺陷。

2．聯合用藥的原則：Diabcare研究表明， 2型糖尿病患者聯合用藥的比例已較過去有了不同程度的提高，這表明早期聯合治療的理念已經得到臨床認可。但是，一些臨床實際病例也還是折射出了目前臨床聯合用藥中的一些欠合理性。主要表現為：過度聯合，初發糖尿病患者即給予3種及以上降糖藥物起始治療；血糖控制不佳的患者，聯合給予與原有降糖藥物相同機制的降糖藥（如磺脲類與格列奈類的聯合），無法明顯改善血糖控制；降糖藥物的血糖譜不互補（如葡萄糖苷酶抑制劑與格列奈類的聯合）， 無法全面控制血糖；聯合用藥后增加了不良反應的發生，降低了患者的依從性；價格較貴的藥物聯合應用，增加了患者的經濟負擔等。因此，一方面，我們強調2型糖尿病患者的早期聯合治療，同時也應注意聯合治療方案的合理性、科學性。聯合用藥方案的科學性、合理性至少應體現以下五個方面：1.把握最佳時機，及時聯合，盡早達標；2.機制和血糖譜互補:應選擇作用機制互補，且兼顧空腹和餐后血糖控制的聯合方案；3.增加降糖效果的同時，盡量少增加或不增加副作用，包括低血糖、體重增加、水鈉潴留等；4.有限聯合原則:避免不合理的藥物聯合；5. 兼顧“價效因素”：優化成本效益比。

3．格列喹酮等磺脲類降糖藥(SUs)在聯合用藥中的地位：SUs是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。2010版中國糖尿病防治指南指出：初治患者如不能耐受二甲雙胍,可選用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑,單獨使用二甲雙胍治療血糖不達標（＜7.0%）者應積極啟動聯合治療，可加用促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。格列喹酮作為第二代SUs,其有別于其它SUs的臨床特點主要表現為：腎臟安全性、降糖作用溫和及相對短效等。這些特點使得該藥在臨床聯合用藥中具有一定優勢：1.與二甲雙胍聯合: 是指南推薦的首選聯合降糖方案，屬“強強聯合”，符合機制和血糖譜互補，增加降糖效果的同時，減少體重增加及兼顧“價效因素”等原則；2.與α-糖苷酶抑制劑聯合：二者降糖機制互補，且能兼顧空腹和餐后血糖譜，低血糖發生率較低；3.與基礎胰島素聯合:基礎胰島素能更好控制空腹血糖, 格列喹酮因作用時間較短,能更好地控制餐后血糖,且與每日多次胰島素注射比,該方案增加了患者的依從性,且低血糖相對減少；4.與其它藥物聯合：如噻唑烷二酮等。

總之，與傳統的階梯式治療相比，早期聯合治療有助于實現血糖的長期安全達標，是各指南所推薦的一種更為積極的治療模式。

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4.中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）.