電子健康檔案對社區慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究1)

王 嵐,張 清,劉素彥,沈悅好,趙 岳

電子健康檔案(electronic health record,EHR)是利用現代化信息進行健康管理的手段,包括個人病歷、體檢記錄、免疫接種、接受保健服務及個人和家庭基本情況的記錄等。電子健康檔案的使用已經驗證可以改善病人的生活質量[1],減少醫療事故[2],降低醫療費用[3],并且在增進法規的順應性[4]及建立標準化的循證護理方面[5]也有突出的貢獻。為此,已經將電子健康檔案應用于慢性病及產后病人的跟蹤隨訪[6]之中。我國至今仍未在全國建立統一的電子健康檔案系統。為了更好地推進電子健康檔案在社區中的應用,本研究研制了“COPD電子健康檔案管理系統”,將其應用于出院后COPD病人,觀察對其生活質量的影響效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年11月—2008年10月在天津醫科大學總醫院呼吸科住院的符合中華醫學會呼吸病學分會在2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]標準的COPD病人120例,其中男57例,女63例。隨機分為干預組55例和對照組65例。干預組年齡為69.3歲±7.8歲;學歷:初中及以下文化程度40例,高中及以上15例;疾病嚴重程度分級:極重度13例,重度27例,中度15例。對照組年齡71.8歲±8.1歲;初中及以下45例,高中及以上20例;疾病嚴重程度:極重度22例,重度30例,中度15例。兩組病人在年齡、文化程度、吸煙指數、疾病嚴重度分級方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準:病人因COPD急性加重而入院;意識清楚、有閱讀能力或可用語言表達,與調查人員溝通無障礙;被調查對象愿意配合本研究同意參加出院后的家庭隨訪;病人家庭住址位于市區;病人或其家屬具備上網條件。排除標準:哮喘、過敏性鼻炎、遺傳性過敏癥血嗜酸性粒細胞計數升高、1年內曾出現心肌梗死,3年內曾出現嚴重心力衰竭,伴有需要藥物干預的心律失常等。

1.2 研究工具

1.2.1 肺功能測定 采用便攜式Micro Loop肺功能儀,測定病人第1秒肺呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)。

1.2.2 呼吸困難程度 依據英國醫學研究委員會制定的呼吸困難評分標準[8]評價呼吸困難的程度:共分為0分～4分5個等級。

1.2.3 6 min步行實驗(6MWT)參照2002年美國胸科學會(ATS)應用指南。在病房選取一段30 m平整、筆直的走廊,病人自起點開始按照平時的步速行走在30 m終點處折回,反復往返,病人回到終點記錄往返的圈數,共進行6 min。

1.2.4 St.George's呼吸疾病問卷(SGRQ)目前呼吸疾病中應用最廣泛的呼吸問卷,適用于全世界范圍的氣流阻塞性疾病病人[9]。分為3部分:癥狀、活動能力、疾病對日常生活影響,計算方法采用加權平均方法,經過處理得出最后分值,波動范圍0分～100分,對生活完全沒有影響是0分,對生活極度影響是100分。不論是單項還是總和得分分值波動4分以上,均具有臨床意義。

1.3 干預方法 研究者對干預組在醫院時進行電子健康檔案的詳細介紹,告知病人及家屬如何在家中登錄查詢自己的相關疾病信息,給每例病人配有用戶名和密碼,并向病人演示健康檔案所具有的COPD疾病相關知識的介紹(治療、護理、飲食、用藥、氧療)、健康行為指導(腹式縮唇呼吸、呼吸運動體操、體育鍛煉等)、病情變化曲線圖等相關功能的使用方法,所有文字內容均配有圖片演示,使病人學習起來輕松并易于掌握,干預組病人出院后每2周電話隨訪1次,解答病人的相關問題,并且在病人出院后出現任何疑問隨時可與研究人員取得電話聯系或通過電子健康檔案網絡交流平臺實現互動,及時將醫患雙方的信息通過網絡實現共享。對照組只給予常規干預方法。兩組病人在出院后1個月、3個月、6個月、12個月由研究者入戶隨訪收集資料,并將各項檢查結果(體質量、血壓、FEV1%、FVC%、MM RC、6MWT、SGRQ)錄入電子健康檔案,病人可以隨時通過網絡了解自身疾病的變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件包。

2 結果

2.1 干預前后兩組COPD病人FEV1%的比較 干預組病人干預前與干預后4個時間點的FEV1%的差別均無統計學意義(P>0.05);而對照組病人干預前與干預后4個時間點的FEV1%的差異具有統計學意義(P<0.01)。對照組自干預6個月與干預1個月差別具有統計學意義(P<0.05),干預12個月與前4個時間點的差異均具有統計學意義(P<0.05)。從均數的變化可知,兩組病人自干預3個月后,干預組的FEV1%值要顯著高于對照組(P<0.01),具體見表1。說明電子健康檔案的應用可以延緩FEV1%逐漸下降的速率。

表1 兩組病人干預前后FEV1%的比較(±s)

表1 兩組病人干預前后FEV1%的比較(±s)

組別 干預前 干預1個月 干預3個月 干預6個月 干預12個月干預組 0.38±1.160.41±0.180.41±0.180.41±0.190.42±0.20對照組 0.33±0.140.33±0.160.32±0.160.31±0.150.30±0.15 t值 1.881 1.486 2.811 2.872 3.622 P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 干預前后兩組COPD病人生活質量得分的比較 兩組病人干預前與干預后4個時間點的生活質量得分的差異具有統計學意義(P<0.01)。干預組病人干預12個月與干預1個月的差別具有統計學意義(P<0.05);而對照組病人干預后的4個時間點,兩兩比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。從均數的變化可知,兩組病人自干預1個月后,干預組的SGRQ總分值要顯著低于對照組(P<0.01),說明生活質量要高于對照組,說明電子健康檔案的應用可以提高病人的生活質量。見表2。

表2 兩組病人干預前后SG RQ得分的比較±s) 分

表2 兩組病人干預前后SG RQ得分的比較±s) 分

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月 干預6個月 干預12個月干預組 55 47.20±18.73 37.95±20.89 35.02±20.42 34.45±19.95 31.35±20.53對照組 65 51.22±18.53 47.95±19.60 51.03±21.46 55.69±20.90 57.92±21.41 t值 -1.177 -2.705 -4.163 -5.663 -6.904 P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 兩組COPD病人呼吸困難程度結果 干預組病人在干預后的4個時間點與干預前的差異均有統計學意義(P<0.05),干預6個月與干預1個月、3個月的差異均有統計學意義(P<0.05),干預12個月與干預1個月、3個月、6個月的差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組病人干預12個月與其他4個時間點的差異比較,具有統計學意義(P<0.05)。從均數的變化可知,兩組病人自干預1個月后,干預組的MM RC評分要顯著低于對照組(P<0.05),說明電子健康檔案的應用可以降低病人呼吸困難的程度。見表3。

表3 兩組病人干預前后MMRC分值比較(±s)分

表3 兩組病人干預前后MMRC分值比較(±s)分

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月 干預6個月 干預12個月干預組 55 2.27±1.01 1.49±1.05 1.35±1.09 1.22±0.91 1.13±0.98對照組 65 2.54±0.89 2.63±0.86 2.62±0.90 2.71±0.88 2.86±0.79 t值 1.537 6.537 6.996 8.626 10.728 P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.4 兩組COPD病人6MWT結果 研究者為了保證每次進行6 MWT的條件均衡,在病人出院后6個月、12個月回醫院復查時再次于門診進行步行試驗。干預組病人在干預后的兩個時間點與干預前的差異均有統計學意義(P<0.05);對照組病人干預6個月,12個月與干預前的差異具有統計學意義(P<0.05),干預12個月與干預6個月的差異具有統計學意義(P<0.05)。從均數的變化可知,兩組病人自干預6個月后,干預組的6MWT距離要顯著高于對照組(P<0.05),具體見表4。進一步說明電子健康檔案的應用對病人的運動耐力產生顯著影響。

表4 兩組病人干預前后6MWT的比較( ±s)m

表4 兩組病人干預前后6MWT的比較( ±s)m

組別 例數 干預前 干預6個月 干預12個月干預組 55 267.40±121.09 286.63±125.38 297.28±113.22對照組 65 224.07±102.31 210.18±101.20 198.89±98.84 t值 1.804 3.133 4.321 P >0.05 <0.01 <0.01

3 討論

3.1 電子健康檔案的應用效果

3.1.1 電子健康檔案是實現健康管理的保障 電子健康檔案的研制與應用就是為了實現對居民的健康管理,健康管理同樣在中國是一個較新的概念,但在發達國家已經存在了20年,已經成為西方醫療服務體系中的不可或缺的一部分。健康管理是指根據每個人的性別、年齡、體質、居住環境、醫療服務的使用情況以及職業特征等綜合因素,制定一些飲食保健以及營養學的個性化建議,實施特定的干預措施和心理暗示,使人體的健康狀況進行合理的調整。利用這種科學的管理方法來干預和指導COPD病人的生活,構建一種適合我國國情的醫院-社區-居民的連續健康管理模式,可以提高COPD病人的生活質量。

3.1.2 電子健康檔案的應用對COPD病人肺功能的影響 本研究顯示,干預組病人出院后1年內的FEV1%無顯著變化。FEV1是最重要的反映病人肺功能及生活質量下降的指標[10],但是研究表明,即便是規律的有氧運動對病人的肺功能改善的效果亦不甚明顯[11]。本研究結果同樣證實,即便是包括吸氧、運動鍛煉、呼吸功能鍛煉、用藥、健康教育等在內的綜合治療方法也無法改變病人 FEV1%逐漸下降的趨勢,但是可以延緩COPD病人FEV1%年內下降的速率,說明指南倡議的穩定期綜合治療方法對病人的氣道阻塞不可逆轉的趨勢具有一定的緩解作用。

3.1.3 電子健康檔案的應用對COPD病人生活質量的影響SGRQ作為眾多預測COPD病人生活質量的一種,是一種對病人生活質量提高的敏感的有效的指標,且經過了多重的信度、效度、可靠性和一致性的檢驗[12]。它是一種特定的針對COPD病人的測量工具,其結果一部分取決于病人被疾病影響而導致的功能缺陷,另一部分取決于病人對疾病的理解。而SGRQ是一種標準的,允許比較不同研究不同干預效果的一種有效的方式。本研究結果顯示,干預組雖然生活質量明顯提高,但是并不能逆轉氣道的阻塞情況,只能起到延緩氣道阻塞逐漸加重速率的作用。這與有關研究結果一致[13],雖然氣道阻塞的可逆性與病人的生活質量密切相關,但是SGRQ并不是判斷疾病可逆性的指標,而與病人的死亡率、疾病的加重次數關系密切[14],因此提高病人的生活質量可以降低COPD病人的死亡率,減少疾病急性加重次數。

3.1.4 電子健康檔案的應用對COPD病人呼吸困難程度的影響 本研究結果顯示,電子健康檔案的應用可以降低COPD病人在穩定期內的呼吸困難程度。因為檔案中介紹的綜合性干預方法及可以呈現給病人的干預后的效果可以促使COPD病人樹立健康信念,積極采納健康行為,提高用藥,吸氧,呼吸運動鍛煉的依從性,從而通過減少病人的系統氧化應激,改善病人的運功耐力,同時通過減少病人的氧氣消耗和生理無效腔,降低病人呼吸困難的程度。

3.1.5 電子健康檔案的應用對COPD病人運動耐力的影響6 MWT是動態觀察COPD病人運動能力變化的可靠工具,比評價生活質量的其他指標的相關性更好,適用于測量中到重度肺疾病病人對于醫療干預的反應,也可用于預測發病率和死亡率。自20世紀80年代開始這項檢查被廣泛的開展,可以很好地避免由于病人的年齡和教育程度對試驗結果的影響,是值得信賴、客觀、費用低廉的檢查方式。本研究結果顯示,應用電子健康檔案可以提高病人的6 min步行距離,提高病人的運動耐力,從而進一步提高病人的生活質量。

3.2 電子健康檔案的功能

3.2.1 數據的動態管理與隨訪分析 慢性病的管理是當今社區衛生服務的熱點,慢性病管理中面臨的困難是如何實現規范、有序、長期的跟蹤管理,在管理的過程中不斷地進行過程的“評價-干預”循環。而實現這樣的循環不但需要有責任機構而且需要有具體的責任人,護士不論是在院內還是院外是承擔這項工作最適合的人選,因慢性病病人出院后經常需要繼續服藥、管道護理或康復訓練等,因此護士在實施院外科學合理的護理工作外,將每次隨訪檢查的結果記錄電子健康檔案中,實現檔案的動態完整。運用統計分析功能,實現統計信息的自動匯總與分析評價,通過信息化打造一個綜合應用平臺,隨時調用數據實現管理分析。

3.2.2 院內外護理記錄及檢查結果全部實現網上運行,信息共享 “慢性阻塞性肺疾病電子健康檔案管理系統”是一個連續、綜合、個體化的健康信息記錄的資料庫,它存儲量大,價格低,占用空間小,存儲時間長,易于方便及時地查閱。院內記錄病人住院時的基本情況及各項檢查的結果,院外通過隨訪對病人進行各方面的指導,包括癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥、轉診、指導、用藥。將所有數據記錄于電子健康檔案中,使病人一旦就醫通過輸入用戶名和密碼調出病人所有的健康信息,方便及時快捷。基于管理系統可以方便快捷地將數據采集終端同數據存儲后臺建立聯系,更便于系統維護與今后的升級服務,為今后實現遠程數據傳輸、遠程醫療提供安全保障。

3.2.3 為雙向轉診提供工具 社區護士通過查閱“慢性阻塞性肺疾病電子健康檔案管理系統”,在服務態度、內容及功能上滿足了病人的要求,提供及時出診,方便可及,服務周到的貼近病人生活的服務方式,真正做到“立足社區、融入家庭”。當病人出現病情加重,社區治療不能解決的問題時,只需通過電話或系統共享平臺,醫院護士就可以將病人自上次出院后的全部信息調用出來,通知醫生并做好再入院的準備,不僅減免了病人再掛號,檢查的費用,也為醫院穩定了病源,提高了聲譽,同時增加了醫院的經濟收入。隨著社區衛生服務加速發展,連續、方便、綜合、全程的社區衛生服務的方式,已經成為社區衛生服務的需求之一,而這些服務方式必須建立在信息化基礎上才能完成[15]。系統的研制與應用是實現信息化建設的有效途徑,是建立全科醫療制度、實施社區預防、評價醫療質量及教學科研的需要。它既可以滿足廣大群眾對健康的迫切需求,又可以提高人們的生活、生命質量,對于健康檔案的管理也會逐漸走向系統化、規范化,為護理信息化的發展提供保障。

[1]Erstad T.Analyzing computer-based patient records:A review of literature[J].J Health Inf Manag,2003,17:51-57.

[2]Bates DW,Cohen M,Leape LL,et al.Reducing the frequency of errors in medicine using information technology[J].J Am Med Inform A ssoc,2001,8:299-308.

[3]Barlow S,Johnson J,Steck J.The economic effect of implementing an EMR in an outpatient clinical setting[J].J Healthc Inf M anag,2004,18:46-51.

[4]Agrawal A.Return on investment analysis for a computer based patient record in the outpatient clinic setting[J].J A ssoc Acad Minor Phys,2002,13:61-65.

[5]Arar NH,Wen L,McG rath J,et al.Communicating about medications during primary care outpatient visits:The role of electronic medical records[J].Inform Prim Care,2005,13:13-22.

[6]Nir M,Stephanie CL,Janet ES,et al.Proliferation of electronic health records among obstetrician-gynecologists[J].Q Manage Health Care,2006,15:150-156.

[7]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[8]Celli BR,MacNee W.AST/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:A summary of the A TS/ERS position paper[J].Eur Respir J,2004,23:932-946.

[9]T he Netherlands Cancer Institute.Assessing health status and quality-of-life instruments:Attributes and review criteria[J].Qual life Res,2002,11(3):193-205.

[10]Peruzza S,Sergi G,Vianello A,et al.Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in elderly subjects:impact on functional status and quality of life[J].Respiratory Medicine,2003,97(6):612-617.

[11]American Thoracic Society.Pulmonary rehabilitation guideline panel[J].Am J Respir Crit Care Med,1999,159:1666-1682.

[12]Karpinski N,Petermann F,Schultz K.Can indicator parameters fo r patient estimation of rehabilitation success be derived from the SGRQ(Saint George's Respiratory Questionnaire)?[J].Gesundheits wesen,2007,69(12):686-693.

[13]Omata M,Wakabayashi R,Kudoh S,et al.Correlation between bronchodilator responsiveness and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease[J].Allergology International,2007,56(1):15-22.

[14]Soler JJ,Sánchez L,Román P,et al.Risk factors of emergency care and admissions in COPD patients with high consumption of health resources[J].Respiratory Medicine,2004,98(4):318-329.

[15]黃煊,范啟勇.電子健康檔案對實現慢性病目標管理的作用[J].中華全科醫學,2008,6(8):863-864.