急性白血病病人PICC置管致靜脈炎的觀察與對策研究1)

章美華,韓 黎

近年來,經外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)已成為腫瘤病人化療過程中不可缺少的有效手段。由于其具有穿刺成功率高,留置時間長,并發癥少,能減輕病人因反復外周靜脈穿刺帶來的痛苦,提高病人對治療的依從性等優點,故在白血病病人的化療中也得到了廣泛應用。隨著臨床的應用日益增多,并發癥的問題不容忽視,靜脈炎即是PICC常見的并發癥之一[1]。現就2009年3月—2010年10月在本院血液科化療的106例急性白血病病人使用PICC過程中出現靜脈炎的情況進行觀察、研究,旨在探討急性白血病病人應用PICC出現靜脈炎的高危因素,尋求有效的護理途徑,保證病人化療順利進行。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106例中男59例,女47例;年齡14歲～73歲,平均42.6歲;置管時間7 d～375 d,平均169 d;導管型號為4Fr 60根,5Fr 46根;右側貴要靜脈31例,肘正中靜脈18例,頭靜脈10例;選擇左側貴要靜脈25例,肘正中靜脈15例,頭靜脈7例,置管長度為46 cm～65 cm。納入標準:確診為急性白血病、需采用靜脈化療為治療手段、且無靜脈炎、無嚴重心、腦、腎等器官疾病的病人,并可堅持長期治療。

1.2 方法 由護士講明置管的意義及可能出現的并發癥,并由病人或家屬在知情同意書上簽字后方可置管,置管后常規行X線定位檢查,導管前端均位于上腔靜脈。置管過程中依據病人靜脈狀況,首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈及頭靜脈。置管后第1個24 h局部消毒更換貼膜,以后2次/周更換貼膜,潮濕或出血時隨時更換,輸液前后及輸血制品、脂肪乳及腸外營養液后用20 mL生理鹽水脈沖式沖管,1∶100肝素液正壓封管。

1.3 靜脈炎的判斷標準 依據中華護理學會靜脈治療護理專業委員會制定的診斷標準來判定分為5級[2]:0級為沒有癥狀,Ⅰ級為輸液部位發紅,伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級為輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫;Ⅲ級為輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈;Ⅳ級為輸液部位疼痛,伴有發紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈,長度大于2.5 cm。

1.4 統計學方法 采用統計描述和χ2檢驗。

2 結果

本組106例病人中,有8例發生了靜脈炎,發生率為7.55%,其中1例為Ⅰ級,4例為Ⅱ級,均為置管后1周內發生,給予局部涂抹金黃膏,3 d后癥狀完全消失;有2例為Ⅲ級,分別發生于置管后的第26天與第45天,除局部涂抹金黃膏外,并給予 TDP治療儀局部照射,每日 2次,每次 20 min,經上述處理,兩例均有效,1周左右癥狀消失,導管繼續使用。另有1例為Ⅳ級,發生于置管后第10天,經上述處理無效,給予拔管。具體見見表1。

表1 不同資料急性白血病病人PICC置管致靜脈炎情況(n=106)例(%)

3 討論

出血與感染是急性白血病病人主要的臨床表現。白血病病人需要長期注射化療藥物、血制品及高濃度營養物質,經外周靜脈導入的中心靜脈置管是較好的選擇,但白血病病人本身血小板低,凝血功能差,化療后骨髓受抑,粒細胞減少及免疫功能低下,與靜脈炎的危險性有明顯相關性[3]。治療之初,部分白血病病人白細胞高于正常。本組觀察表明當白細胞>20×109/L時,靜脈炎的危險因素也隨之加大。表1結果顯示,PICC應用于白血病病人所致的靜脈炎與病人年齡、選擇的靜脈、導管的型號及置管時血象有關。

3.1 年齡 年齡越大,發生靜脈炎的比例越高,這可能與老年病人各器官功能減退,機體抵抗力下降及血管壁硬化、脆性加大有關,故在給老年病人置管時應充分考慮這一點。

3.2 選擇的靜脈及置管的肢體 本研究顯示,在不同的靜脈中貴要靜脈穿刺靜脈炎發生率最低,其次為肘正中靜脈、頭靜脈最高,這與以往的報道基本一致[4]。由于頭靜脈管腔由下而上逐漸變細,分支多,靜脈瓣相對較多,不利于導管順利通過,在置管過程中易損傷血管內膜,且進入無名靜脈時角度較小,高低起伏,導管易造成反折,增加置管難度,導管反復抽插,是導致靜脈炎的一個重要原因,因此應盡量避免在頭靜脈穿刺,盡量一次穿刺成功。

3.3 選擇合適的導管 本組顯示,選擇5Fr導管靜脈炎的發生率高于4Fr導管,型號大的導管占據血管腔位置多,導管和血管腔間隙相對狹窄,血流速度減緩,手臂運動時導管對血管壁摩擦度增大,送管過程中粗導管對血管內膜損傷程度高,且粗導管所配備的穿刺針和穿刺鞘也相對較粗,易造成穿刺點出血時間長、出血量多,增加了感染機會,易導致靜脈炎的形成。因此,在滿足治療的前提下,應盡量選擇型號小的導管[5]。

3.4 置管時的白細胞計數 觀察表明,當白細胞>20×109/L時,靜脈炎發生的幾率將加大,高白細胞白血病病人血管腔內腫瘤負荷加重,細胞易對血管壁造成損傷,且此時病人凝血功能差,易造成局部滲血[6],這些因素加大了發生靜脈炎的風險;而當白細胞<1×109/L時,成熟粒細胞減少,機體防御功能減弱,此時插管,也會加大靜脈炎的風險,因此,當病人白細胞>20×109/L或<1.0×109/L時,PICC置管應暫緩,待治療一段時間,血象趨于好轉后再考慮置管。

4 護理對策

4.1 提高穿刺技巧,嚴格無菌操作 提高護士的穿刺技術是預防靜脈炎的前提,嚴格無菌操作是防止靜脈炎的關鍵。因此,穿刺前護士應充分評估病人血管條件,穿刺時動作輕柔、準確,送管時應緩慢,用力均勻,同時,置管前、中、后必須嚴格執行無菌操作,特別是穿刺過程中要采用最有效的防護措施以防止微生物侵入。導管入口處應用3M一次性貼膜覆蓋,保持干燥,使用肝素封管時需注意封管液應現配現用,反復加液、給藥、靜脈營養時,應集中進行操作,避免反復取用接頭,增加污染機會。每日取用接頭時,認真做好消毒處理,使用過程中盡量避免接頭處反復開啟。

4.2 選擇合適的血管、部位及置管時機 應首選貴要靜脈,其次選肘正中靜脈,最后選頭靜脈,穿刺時應盡量選擇肘窩下2橫指處為穿刺點,穿刺點過低則血管相對較細,易引起血液回流障礙或因導管與血管壁摩擦而引起血管損傷;過高則可能損傷神經及淋巴回流系統[5]。適宜的置管時機是白血病病人能否長期保留導管的關鍵。

4.3 密切觀察置管部位的皮膚 每天仔細觀察穿刺手臂及穿刺皮膚情況,觀察臂圍有無增粗,穿刺處或穿刺上方有無紅、腫、痛,若觀察有上述情況發生,可局部給予如意金黃散蜂蜜調和局部敷,或金黃膏局部敷加照射理療,一般3 d左右即可好轉,若臂圍增加超過2 cm,皮溫升高,皮膚顏色發紺應高度懷疑靜脈炎,應立即停止靜脈輸液,進行B超檢查,若顯示靜脈血栓形成,應立即拔除導管,抬高患肢于心臟水平20 cm～30 cm,避免壓迫患肢,囑病人做握拳、松拳動作,以促進靜脈血液回流,減輕上臂腫脹,不要按摩患肢,或做劇烈運動,遵醫囑進行抗凝及溶栓治療。

4.4 做好置管病人全程健康教育,提高自護能力 PICC穿刺成功后1周內,指導病人避免術肢劇烈運動,置管上肢肘、肩關節活動度不可過大,以免穿刺局部血管受導管摩擦而導致靜脈炎發生,指導病人正確活動,正確洗澡,不可按摩置管上肢,以免導管脫出,切不可將脫出的導管部分再送入血管內,以防局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入,引起細菌性靜脈炎。病人出院帶管回家時,護士應給予全方位的健康指導,確保病人帶管的安全。

[1]王栩軼,黃玉榮,石健.160例老年病人預防中心靜脈導管感染的護理管理[J].中華醫院感染雜志,2006,16(6):677-678.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2009:192.

[3]東文霞,喬愛珍,李新華.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在白血病病人中的應用比較[J].中華護理雜志,2003,38(1):31.

[4]張曉蓉,徐元英,龔寶珠,等.腫瘤病人PICC置管主要并發癥及相關因素分析[J].全科護理,2009,7(5A):1150-1151.

[5]李新萍.外周導入中心靜脈置管的護理進展[J].護士進修雜志,2002,17(11):859-860.

[6]陳灝珠.內科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,1997:546.