瑞芬太尼對顱腦手術控制性降壓期間腎素-血管緊張素系統的影響

張亦南 劉德行

遵義醫學院附屬醫院麻醉科,貴州省遵義市 563003

控制性降壓廣泛應用于顱腦手術,瑞芬太尼雖為鎮痛藥物但具有降壓作用,成為控制性降壓新藥的研究熱點。但其對血流動力學及腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)的影響尚無定論,本研究將其與常用降壓藥硝普鈉對比,觀察控制性降壓過程中血流動力學的變化以及RAAS系統中重要產物的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例擇期顱腦手術患者,ASAⅠ～Ⅱ級,其中男 18例,女 12例,平均年齡(45.0±10.7)歲,體重(51.3±11.4)kg,其中腦動脈瘤 8例,腦膠質瘤12例,腦膜瘤10例。術前無內分泌、心、肺、肝、腎系統疾病,血壓控制良好,術中取平臥位。隨機分為瑞芬太尼組(R組,n=15),硝普鈉組(N組,n=15)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與監測。所有患者不用術前藥,入室后依次給予咪達唑侖0.1mg/kg,芬太尼4μ g/kg,丙泊酚2mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg,進行靜脈誘導,氣管插管后吸入純氧通氣,接Datex-Ohmeda7900麻醉機,調整通氣頻率(10～12次/min),潮氣量(7～8 ml/kg),使PetCO2維持在34～39mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持以丙泊酚3～5mg/(kg?h),瑞芬太尼(批號:101107,湖北宜昌人富藥業有限公司)起始劑量為0.1μ g/(kg?min),術中根據需要間斷應用維庫溴銨2～4mg/次,輸液量按15ml/(kg?h),輸入生理鹽水和6%羥乙基淀粉,術中監測Hct＜24%時給予紅細胞輸注。所有患者均行左橈動脈和右側鎖骨下靜脈穿刺置管,用 Mindray Beneview T5監護儀連續監測ECG、PetCO2、SpO2、HR、MAP和CVP。

1.2.2 控制性降壓。術中在打開硬腦膜后開始控制性降壓,兩組丙泊酚用法不變,R組加大瑞芬太尼輸注量,N組維持丙泊酚和瑞芬太尼的輸注量,加用硝普鈉3～8μ g/(kg?min)維持輸注,兩組均控制MAP下降30%左右,并保持MAP≥55mmHg。

1.3 觀察指標 分別于手術前,達到目標血壓5min(T0)、10min(T1)、30min(T2)和停止降壓后5min(T3)、10min(T4)、30min(T5)記錄 HR 和MAP。并于術前、T1、T5抽取靜脈血,用放免法測定血清腎素(PRA)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)、醛固酮(ALD)濃度(試劑由上海江萊生物科技有限公司提供),記錄術中輸液量、輸血量及尿量。

1.4 統計分析 采用SPSS16.0統計軟件進行分析,所有計量資料以均數±標準差()表示,組內采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 控制性降壓后RAAS系統激素的變化 與降壓前比較,N組的PRA、A-Ⅱ、ALD在 T2和 T5時點均升高(P＜0.05),R組僅ALD在T2和T5時點升高(P＜0.05);與N組相比較,R組的PRA、A-Ⅱ、ALD在 T2和 T5時點均降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 控制性降壓后血流動力學指標變化 與降壓前比較,R組和N組的MAP在T0～T2時段均下降(P＜0.05);R組的H R在T0～T3時段均下降(P＜0.05),而N組的HR在T0～T4時段均上升(P＜0.05);與N組相比較,R組的HR在T0～T3時段均下降(P＜0.05)。與降壓前和N組相比較,R組的RPP在T0～T3時段均下降(P＜0.05)。見表2。

表1 控制性降壓后 PRA、A-Ⅱ、ALD的變化()

表1 控制性降壓后 PRA、A-Ⅱ、ALD的變化()

注:與降壓前比,△P＜0.05;與N組相比#P＜0.05。

指標 組別 降壓前 T2 T5 PRA R組 2.73±0.52 3.16±0.84# 3.07±0.93#N 組 2.81±0.25 4.62±1,53△ 4.18±1.20△A-Ⅱ R組 141.67±45.33 163.73±73.62# 172.52±60.93#N 組 138.08±48.97 217.86±74.54△ 287.31±101.93△ALD R組 0.079±0.021 0.121±0.042△# 0.132±0.046△#N 組 0.087±0.032 0.215±0.137△ 0.258±0.340△

表2 控制性降壓后血流動力學指標變化()

表2 控制性降壓后血流動力學指標變化()

注:與降壓前比,△P＜0.05;與N組相比#P＜0.05。

指標 組別 手術前 降壓前 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP R組 79.1±9.3 78.7±8.1 68.8±10.7△ 69.7±9.8△ 67.5±5.8△ 76.3±10.0 80.6±9.4 82.5±6.8(mmHg) N 組 82.0±10.9 80.6±6.0 70.8±8.9△ 71.8±7.4△ 79.0±10.5△ 79.9±8.1 82.7±9.4 81.2±10.8 HR R組 81.1±9.1 74.4±7.3 63.6±10.6△# 65.5±9.0△# 62.8±4.6△# 65.7±10.2△# 78.6±8.3 82.7±10.4(次/min) N 組 78.1±12.5 71.3±6.9 98.0±9.7△ 94.3±10.1△ 100.2±14.5△ 97.7±12.2△ 83.2±11.7△ 72.7±8.0 RPP R組 10 840.5±586.6 9 800.4±480.2 5 682.9±595.8△#6 230.1±698.9△#5 423.1±533.3△#6 270.4±696.9△# 9 572.9±770.4 9 814.3±534.9 N 組 9 987.9±456.4 9 535.6±533.3 10 021.7±971.5 10 366.0±797.5 9 895.3±854.4 10 258.5±914.7 9 694.7±752.9 9 652.7±835.7

3 討論

為了盡可能減少出血、改善術野環境、降低動脈瘤破裂等并發癥的發生率,控制性降壓已被廣泛應用于神經外科手術中。其中術前創傷、情緒緊張以及麻醉和手術本身的刺激則可促使機體發生強烈的應激反應[1],激活體內交感-腎上腺髓質系統、下丘腦以及RAAS系統,相互作用調控多個器官[2,3],這一過程將導致心率、血壓等循環系統參數劇烈波動,誘發心、腦、腎等重要臟器發生意外事件。因此平穩降壓、減少刺激、抑制應激反應則成為控制性降壓重要的關注點。

瑞芬太尼為一起效快、恢復迅速、可控性強的新型超短效μ受體激動劑,因其鎮痛作用強,能有效抑制麻醉與手術引起的應激反應[4～6],成為減少手術應激反應的研究熱點。在手術應激狀態下腎素(PRA)分泌強增加,激活 RAAS系統,促使血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)和醛固酮(ALD)分泌增加,二者相互作用,A-Ⅱ是ALD強有力的刺激劑,而ALD又可增加A-Ⅱ與其受體的親和力,并提高A-Ⅱ的生理效應[7]。而A-Ⅱ又作用于交感神經末梢血管緊張素受體,使其釋放大量去甲腎上腺素(NE)[3],產生縮血管效應,促使交感興奮、全身微動脈收縮、心率血壓升高。本研究將瑞芬太尼用于控制性降壓,結果顯示與降壓前相比較,N組的PRA、A-Ⅱ和ALD均有所升高,而R組的各值除ALD外無明顯改變,組間相比較R組較N組各值均明顯降低。提示瑞芬太尼在降壓的同時又可降低RAAS激活后釋放主要產物,這與瑞芬太尼具有抑制中樞神經系統和自主神經的作用[8],減少體內兒茶酚胺類物質釋放相關;同時它具有的高效鎮痛作用,又從抑制疼痛角度減輕了機體的應激反應。

RAAS系統激活后釋放的產物中對循環系統影響最大的是A-Ⅱ,它可直接刺激血管平滑肌收縮,增加外周阻力,其升壓作用較腎上腺素強40倍。從實驗的血流動力學結果分析來看,瑞芬太尼和硝普鈉均可在一定時間內使血壓降至所需水平,對抗由A-Ⅱ分泌增多導致的血壓升高,但硝普鈉的降壓機理只是單純擴張外周血管,沒有對應激反應的抑制作用,因此N組在降壓的過程中,出現反射性心率增快、PRR升高。PRR是反映心肌氧耗的重要指標,其數值增大則表明心肌耗氧量增加,致使心血管意外發生率增高,對于合并有心血管疾病的患者而言較為不利。

實驗結果還顯示,N組患者在停用硝普鈉后血壓未發生反彈,這與既往應用硝普鈉進行降壓后會導致血壓反彈、升高的研究結果不同,考慮可能與術中兩組患者均應用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉有關,有研究表明,二者配合在藥效學以及在消除傷害性刺激方面有協同作用[9]。

綜上所述,瑞芬太尼用于神經外科手術進行控制性降壓效果確定,并能有效降低應激反應,對由此激活的RAAS系統也有一定抑制作用。能夠在術中保證平穩降壓,減少神經-內分泌系統的變化。但對于瑞芬太尼作為控制性降壓的劑量與給藥方法還需進一步研究,以達到更合理的使用。

[1] Ramsay M,Tom F.Recent advances:psychiatry〔J〕.BWJ,1995,311:167.

[2] DiBona GF.Nervous kidney:interaction between renal sympathetic nerves and the renin-angiotensin system in the control of renal function〔J〕.Hypertension,2000,36(16):1083-1088.

[3] Paul M,Poyan Mehr A,Kreutz R.Physiology of local renin-angiotensin systems〔J〕.Physiol Rev,2006,86(3):747-803.

[4] Davis PJ,Cladis FP.T he use of ultra-short-acting opioids in paediatric anaesthesia:the role of remifentanil〔 J〕.Clin Pharmacokinet,2005,44(8):787-796.

[5] Inomata S.Clinical usefulness of remifentanil〔J〕.Masui,2007,56(11):1296-1305.

[6] Steinlechner B,Dworschak M,Birkenberg B,et al.Low-dose remifentanil to suppress haemodynamic responses to noxious stimuli in cardiac surgery:a dose-finding study〔J〕.Br J Anaesth,2007,98(5):598-603.

[7] Casey ML,MacDonald PC.Extraadrenal formation of a mineralocorticosteroid:deoxycor-ticosterone and deoxycorticosterone sulfate biosy nthesis and metabolism〔J〕.Endocr Rev,1982,3:396-403.

[8] Degoute CS,Ray MJ,M anchon M,et al.Remifentanil and controlled hypotension:comparison with nitroprusside o r esmolol during tympanoplasty〔J〕.Can J Anaesth,2001,48(1):20.

[9] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanilpropofol interactions〔J〕.Anesthesiology,2003,99(2):347.