邊疆少數民族地區基層婦幼衛生現狀分析

張萬里，王 玉

（云南省雙江縣婦幼保健院，云南 雙江 677300）

由于政治、經濟、文化、傳統觀念發展的不平衡，在中國不同地區的基層婦幼衛生發展也存在差異，尤其是西部邊疆少數民族地區基層婦幼衛生發展比東部沿海地區落后。雙江位于云南的西南部，是一個以拉祜族、佤族、布朗族、傣族為主體的邊疆少數民族農業縣，全縣有少數民族23個，占全縣總人口的44.4%。2004年全縣孕產婦死亡率141.4/10萬[1]，比全國農村孕產婦死亡率63.0/10萬[2]高出78.4/10萬；5歲以下兒童死亡率38.9‰，比全國農村的死亡率28.5‰[2]高出10.4‰。2009年，全縣孕產婦死亡率突然下降到0,5歲以下兒童死亡率下降到 9.53‰，遠遠低于同期全國農村水平[2]。為了尋求下降的原因，探討邊疆少數民族地區基層婦幼衛生中存在的問題和對策，本研究進行了相關的調查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

雙江縣近三年的縣、鄉上報的婦幼衛生統計資料,孕產婦保健手冊、兒童保健手冊、孕產婦死亡卡、5歲以下兒童死亡卡、醫療保健機構出生登記本、出生死亡漏報調查、市婦幼保健院的督查材料、鄉村婦幼臺帳、門診處方等資料。

1.2 方法

根據醫療保健機構登記的出生活產及死亡登記名單，采用隨機抽樣的方法，對全縣部分鄉、村近三年的出生活產、孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡情況進行入戶調查，同時對基層婦幼保健隊伍狀況及診療服務情況、孕產婦系統管理和兒童系統管理開展情況進行回顧調查與分析。

1.3 統計范圍

近三年雙江縣轄區內戶籍的孕產婦和 5歲以下兒童，全縣各鄉村醫療保健機構的相關原始表、卡、冊和上報的婦幼衛生統計報表等。

2 結果

2.1 鄉村婦幼保健隊伍建設不穩定

鄉鎮衛生院婦幼人員更換頻繁，有的業務剛開始熟悉一點后就調往縣級醫療衛生單位或其它單位；有的專職不專用，常常被安排在門診或住院部從事臨床醫療工作。村級婦幼人員的文化水平不高，多為初中文化。文化水平較高的多數去了外地打工，文化較低的女村醫工作能力相對薄弱，對相關指標不理解，如孕產婦系統管理、兒童系統管理、出生活產等概念不清。有的村級臺帳、原始記錄登記不齊全。

2.2 縣級婦幼保健機構人員編制嚴重不足

目前，縣婦幼保健院現有編制18人，實有18人，其中保健人員4人，臨床人員10人，編制床位20張，實際開放25張。根據衛生部2007年下發的《婦幼保健機構管理辦法》規定，“婦幼保健機構保健人員一般按人口的1:10000配備，臨床人員按設置床位數的1:1.7安排編制”。縣婦幼保健院應配備保健人員17人，臨床醫務人員34人，合計51人，現有人員比應有人員少33人。

2.3 新法接生率、孕產婦系統管理率和兒童系統管理率虛高

2008年～2010年雙江縣上報的幾項主要服務指標見表1、表2。表1顯示，雙江縣存在服務指標虛高現象。

表1 雙江縣新法接生、孕產婦系統管理、兒童系統管理情況（人）

表2 雙江縣上報的主要保健服務指標和生命指標

2.4 出生、死亡嚴重漏報

2010年11月，市婦幼保健院對雙江縣部分鄉村進行督查，結果出生漏報率沙河鄉土戈村20.45%、允俸村10.53%、平掌村3.23%、沙河鄉4.02%；5歲以下兒童死亡漏報率沙河鄉南布村、允俸村、營盤村、布京村均為100%，沙河鄉5歲以下兒童死亡漏報率62.50%、嬰兒死亡漏報率80.00%、新生兒死亡漏報率100%。2008年～2010年雙江縣出生、死亡漏報情況見表3。表3顯示，雙江縣存在健康指標漏報現象。

表3 雙江縣出生、死亡漏報情況（人）

2.5 婦幼衛生統計報表部分數據不真實

有的鄉鎮婦幼人員在收集婦幼衛生統計數據時，常常是跟村醫打電話要數字，不下基層核實，也不進行質控，匯總后讓領導簽字蓋章就上報。有的鄉鎮衛生院為了在年底責任目標考核能達標，竟然虛高上報服務指標，漏報健康指標。

2.6 婦幼衛生基底不清

多數鄉鎮衛生院對其轄區內的育齡婦女數、孕婦數、產婦數、活產數、高危孕婦數、7歲以下兒童數、高危兒童數、貧困孕產婦數等基本數據不掌握，基本情況不清。

2.7 基層臨床診療不規范，濫用抗生素

在基層婦幼保健機構中，存在臨床診療不規范，常以癥狀代替疾病診斷名稱，如發熱、呼吸困難、循環衰竭等；在臨床用藥方面不合理，濫用抗生素和糖皮質激素。門診使用抗生素者占 100.00%，其中用兩種以上抗生素者占98.00%。尤其是村級和鄉級婦幼人員。

2.8 催產素應用不規范、不安全

催產素用于催產時劑量較大，滴注速度快，在催產過程中無專人監護。

3 討論及建議

3.1 轉變觀念，提高認識，加強領導，加大投入，穩定隊伍

目前，雙江自治縣鄉鎮衛生院屬差額撥款單位，除防保人員全額撥款外，其他人員要自負工資的 30%。鄉鎮衛生院衛生資源貧乏，技術設備缺乏，醫療技術水平低，經濟收入不高，補償能力薄弱，自負部分得不到保障。有的衛生院領導對婦幼保健工作的重要性認識不足，覺得可有可無，在工資和獎金上與臨床工作人員存在差異，婦幼人員待遇差，有的不安心本職工作，想方設法往縣上調動，導致有的衛生院婦幼人員空缺。有的增補了新的婦幼人員，但是對所管轄鄉鎮的婦幼衛生基底不清，業務不熟悉，不能承擔本鄉的婦幼衛生工作，也不能勝任本鄉的婦幼衛生信息管理工作。為了抓經濟收入，在人員不足的情況下，多數鄉鎮婦幼人員被安排在門診或住院部從事臨床醫療工作，平時深入基層時間少，一到統計上報時就打電話向村醫要數字，匯總后由衛生院領導簽字。由于衛生院長不理解相關指標，對上報的數據不嚴格審核，只要達到年度考核目標就簽字上報。這樣的統計數據難以確保準確性，對制定干預措施極為不利，村衛生室工作條件極差，大部分村衛生室連基本的醫療器械都不齊，服務能力較差，診療工作量低下。女村醫報酬低，每月僅有100元。因報酬低，文化稍高的女村醫多數去了外地打工，在家的女村醫由于文化水平有限，有的村級臺賬、原始記錄登記不全，錯登漏登多，尤其是5歲以下兒童死亡報告卡錯項、漏項多，死亡診斷不正確；有的出生活產概念不清，從而出現了出生活產和新生兒死亡漏報。由于源頭數據不準確，嚴重影響了全縣婦幼衛生統計報表的質量。為此，建議要切實加強邊疆少數民族地區農村基層婦幼衛生工作的領導，轉變觀念，提高認識，逐步提高鄉村婦幼工作人員待遇，穩定鄉村婦幼衛生人員隊伍建設，加強人才培養和業務技術培訓，加強工作責任心，摸清基底，狠抓落實，確保源頭數據準確、真實可靠。

3.2 重新核定婦幼保健機構人員編制，進一步充實婦幼保健隊伍

縣婦幼保健院承擔全縣婦幼保健業務指導與協調、婦幼衛生信息統計、基層婦幼保健人員業務培訓、防治艾滋病母嬰阻斷等重要任務，但目前負責占全縣總人口2/3的婦女兒童保健管理工作的縣婦幼保健院人員編制只有18人。婦幼保健院的編制仍是沿用上世紀八十年代制定的標準。由于人少事多，一人兼多職，有的工作處于應付狀態。隨著社會經濟不斷發展，群眾對保健服務的要求不斷提高，現已不能滿足婦幼保健工作的需要。按照衛生部2007年1月5日下發的《婦幼保健機構管理辦法》的規定，雙江縣婦幼保健院應有 51人，現只有18人，人員編制嚴重不足。為此，建議重新核定縣婦幼保健院人員編制，以充分發揮指導作用，更好地履職盡責，保障全縣婦女兒童身體健康。

3.3 切實加強統計人員法律法規知識培訓，數據質量有待進一步提高

孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是衡量一個國家或地區社會、經濟、文化、衛生狀況、醫療保健水平、社會綜合協調發展狀況的重要指標。雙江縣是一個邊疆少數民族自治縣，在各級黨委、政府的領導下，婦幼保健工作有了長足發展，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率得到了有效控制。但是，由于受經濟、文化、交通和落后的生育觀等因素的影響，全縣婦幼保健工作還十分滯后，死亡率指標在全省仍處于高發態勢，服務性指標在全省仍處于落后狀況，要實現《聯合國千年發展目標》（1990年至2015年）——5歲以下兒童死亡率降低2/3、孕產婦死亡率降低3/4的目標，差距還很大。從調查結果看，絕大多數孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡是可以避免的，因此，降低孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率是大有潛力的。

上報的數據和隨機抽樣調查結果顯示，雙江縣婦幼衛生統計報表存在服務指標虛高，生命指標偏低現象，尤其是出生、死亡存在嚴重漏報。有的鄉鎮衛生院為了能通過縣衛生局的責任目標考核卻故意虛報服務指標，漏報死亡指標。就此問題，建議切實加強農村基層婦幼衛生工作的領導，對信息收集人員加強法律法規培訓，明確基層婦幼職責，狠抓落實，實事求是，做好數據質量管理，特別要做好漏報調查及質控工作，杜絕虛報瞞報，嚴禁弄虛作假，對上報的數據要嚴格審核，并加強監督管理。

3.4 要加強基層保健人員臨床基本理論學習，不斷提高診療水平，合理使用抗生素

調查結果顯示，基層臨床診療不規范，用藥不合理，尤其是濫用抗生素和糖皮質激素的現象較為突出。在臨床診療方面表現為以癥狀代替疾病名稱，用藥不合理主要表現為用藥無明確指征或根本無用藥指征，有禁忌癥者仍使用，使用劑量過大或過少，最突出的是不合理的配伍及不合理的合并用藥。在濫用抗生素和糖皮質激素方面主要表現為使用指征不明確或根本無用藥指征，對所有的感冒、發熱患者，不論是何種原因引起的，即使是明知病毒感染，也一律使用抗生素、并且常與糖皮質激素合用。濫用抗生素和不適當的聯合應用，其結果不僅浪費藥物，而且增加抗生素副作用及細菌耐藥性的產生。針對上述存在的問題，建議對基層醫務工作者要加強臨床基本理論學習，加強臨床藥理學和《抗菌藥物臨床應用指導原則培訓手冊》[3]的學習。

3.5 要正確、規范應用催產素

催產素的主要作用是加強子宮收縮，主要用于無明顯骨盆不稱及胎位異常者發生低張性宮縮乏力所致胎頭下降延緩，第三產程胎盤滯留及宮縮乏力引起的產后出血等。在催產素催產過程中，必須有專人監護，防止宮縮過程大劑量催產素造成子宮破裂，子宮強直性收縮，胎兒宮內窘迫，羊水栓塞等并發癥。針對邊疆基層產科人員在應用催產素時劑量大、滴速快，無專人監護的問題，必須要加強醫務人員的工作責任心和安全意識，務必要正確、安全、規范應用催產素。

[1]張萬里.產科出血致孕產婦死亡 31例分析[J].中國婦幼保健,2007,22(2):176.

[2]衛生部.中國衛生統計年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year 2010/index2010.html.(2010-03-10)

[3]趙 鑫,丁學慧,馬立河.抗菌藥物臨床應用指導原則培訓手冊[M].北京:中醫古籍出版社,2005:1-227.