踝關節骨折臨床路徑中抗菌藥物應用的優化

黃翠麗，王子瑩，朱 曼（解放軍總醫院藥品保障中心，北京市 100853）

踝關節骨折是骨科常見的損傷，約占全身骨折總數的3.92%，其發病率占各個關節內骨折的首位[1]。目前衛生部制訂了踝關節骨折病種的臨床路徑，但在預防用抗菌藥物應用方面僅是參照指導原則，未給出規范化的藥物治療方案。本文通過回顧性分析符合臨床路徑的踝關節骨折病例中預防性應用抗菌藥物的應用情況，旨在為制訂規范化的臨床路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調查方法，自軍衛1號醫院局域網選取2008－2010年204例行踝關節切開復位內固定術患者，均嚴格符合踝關節骨折臨床路徑入選標準。

1.2 療效判斷標準

根據患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效（術后無感染）和無效（術后感染）。凡術后3 d內出現發熱（體溫＞38℃）、切口感染及白細胞（WBC）升高（WBC＞10.0×109·L－1），即作為判斷發生術后感染的標準[2]。

1.3 給藥方案

根據衛生部38號文件，對204份病例中篩選出常用的4種抗菌藥物進行成本-效果分析。給藥方案:4種藥物均靜脈滴注，2次/d，劑量分別為頭孢美唑鈉2 g、磺芐西林鈉4 g、頭孢呋辛鈉1.5 g、頭孢孟多酯鈉3 g。

1.4 統計學方法

所有數據用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 一般資料

調查的204例手術患者中，男性92例，女性112例；年齡16～81歲，平均（41.45±15.64）歲；住院時間2～20 d，平均（10±4.01）d；抗菌藥物平均用藥時間（6.03±2.51）d。

2.2 抗菌藥物使用率及使用方式

204例患者圍手術期全部預防性應用抗菌藥物，其中用單種抗菌藥物38例（18.63%），二聯用藥166例（81.37%）。

2.3 抗菌藥物使用的種類及應用頻次

圍手術期抗菌藥物的使用涉及6大類15個品種，應用頻次共402例/次，主要為頭孢菌素類138例/次（34.33%）、氨基糖苷類176例/次（43.78%）、青霉素類42例/次（10.45%）和β-內酰胺酶抑制劑復方制劑24例/次（5.97%）。

2.4 抗菌藥物使用時間分布

踝關節圍手術期抗菌藥物首次應用時機及療程情況見表1。

表1 抗菌藥物首次應用時間及療程Tab 1 Initial application occasion and medication duration of antibiotics

2.5 成本的確定

藥物經濟學的成本費用包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本是用于預防、診斷和治療疾病發生的一切費用。此次因調查的對象為預防用藥，只計算預防感染所用抗菌藥物的費用，其他費用因影響因素較多、可比性差而未計入。藥品成本按2010年我院的零售價計算。

2.6 療效的確定

因是預防用藥，療效以術后是否有感染為依據。將術后無感染計為有效，計算有效率。

2.7 成本-效果及敏感度分析

成本-效果分析目的在于尋找達到某一治療效果時成本較低的治療方案[3]，成本-效果比（C/E）將二者有機地結合起來，增量成本-效果分析（ΔC/ΔE）代表一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得的結果。以成本最低的頭孢呋辛鈉為參照，其他方案與之對比得ΔC/ΔE。假設4種藥物的費用均下降10%，然后進行敏感度分析，結果同樣表明，頭孢呋辛鈉方案成本明顯低于其他藥物，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。成本高、效果差的不需要進行增量成本-效果分析。

表2 4種抗菌藥物的成本-效果及敏感度分析Tab 2 Analysis of cost-effectiveness and sensitivity of 4 kinds of antibiotics

3 討論

臨床路徑是某些常見病建立規范化臨床醫療的一種管理模式，既能合理配置醫療資源，又能降低醫療費用[4]。結合我院抗菌藥物預防應用的實際情況，在實施踝關節骨折臨床路徑方面還需要完善以下3方面的問題。

3.1 抗菌藥物的選擇

我院選擇頭孢菌素類和青霉素類預防感染占44.78%，基本符合以1、2代頭孢菌素、青霉素類藥物為主預防手術感染的要求[5]。但也有選藥檔次過高現象如24例使用了β-內酰胺酶抑制劑復方制劑，可能會誘導細菌耐藥株的產生或發生二重感染。通過成本-效果分析及敏感度分析比較4種抗菌藥物在踝關節骨折手術中的預防應用，結果顯示頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢呋辛鈉均有較好的預防療效，其中頭孢呋辛鈉的成本-效果比最低。增量成本-效果分析表明，在頭孢呋辛鈉的基礎上要多獲得1個效果單位，頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉需分別花費3487.20、286637.50元，敏感度分析也得出了類似結果。因此，從藥物經濟學的角度分析，頭孢呋辛鈉方案較佳。

3.2 給藥時間

我院調查結果顯示，術前0.5～2 h給藥者僅44例/次（21.57%），存在術前過早給藥（68.63%）、術后給藥（9.80%）的現象，造成過早給藥使術中體內藥物濃度不足而感染，術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防的效果的危險。另外，用藥時間過長，術后2 d內停藥者只有4.90%，35.29%的患者預防用藥＞7 d，既增加患者負擔，又可能增加細菌耐藥[6]。

3.3 聯合用藥

清潔手術不主張聯合用藥。在調查的204例患者中有166例（81.37%）患者聯用了2種抗菌藥物，說明我院存在嚴重的聯合用藥現象。其中主要是氨基糖苷類與其他抗菌藥的聯用，占聯合用藥的97.70%。氨基糖苷類在骨科主要用于軟組織、骨和關節等部位需氧革蘭陰性桿菌所致感染及敗血癥，而手術感染一般為革蘭陽性菌感染，以其預防感染是不合理的。

綜上所述，我院踝關節骨折臨床路徑的實施中抗菌藥物的應用還需進一步優化，較佳方案是:術前0.5～2 h內給予頭孢呋辛鈉1.5 g，總的預防用藥時間不超過48 h。臨床路徑是一種跨學科的、綜合的整體醫療工作模式，藥學人員還需與醫師、護士一起運用藥物經濟學方法，分析所有的成本包括住院費、檢查費及治療費等，以制訂更合理規范的臨床路徑。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社，1999:743.

[2]張玉娥，梁錦儀.骨科圍手術期抗菌藥物預防感染的藥物經濟學分析[J].中國執業藥師，2009，6（10）:33.

[3]桂得權，朱文濤，張 娜，等.藥物經濟學研究中成本-效果分析法應用現狀及存在問題[J].中國藥房，2009，20（11）:805.

[4]De Bleser L，Depreitere R，De Waele K，et al.Defining pathways[J].J Nurs Manag，2006，14（7）:553.

[5]馬建麗，周 亮，王明媚，等.骨科清潔手術圍手術期抗菌藥物使用調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（11）:1615.

[6]孫 艷，謝牧牧.我院《抗菌藥物臨床規范使用實施細則》試行前后普外科應用抗菌藥物的調查分析[J].中國藥物應用與監測，2009，6（4）:221.