三種牙齒漂白方案的短期效果比較研究

張 麗 黃 莎 楊德圣 齊曉宇

牙齒漂白是通過漂白劑的作用改變牙齒結構著色的一種美容方法，既可以單獨應用，也可以與樹脂填充、貼面、牙冠等美容性修復聯合應用。過氧化氫(HP)、過氧化脲(CP)的高滲透性和強氧化性是牙齒漂白的主要藥物，臨床可以選擇診室漂白和家庭漂白。診室漂白用高濃度的HP，起效快，但牙齒敏感等并發癥發生率高；家庭漂白用低濃度的CP，作用溫和，但起效慢。集合兩者優點的聯合漂白是首診采用診室漂白，再追加家庭漂白，既有起效快，又有反應輕的優勢。由于牙齒漂白的機理尚不完全清楚，三種治療方案的效果也無對比研究。本文從一個療程后的牙齒漂白程度和短期內顏色的穩定性兩個方面來評價三種治療方案的有效性。

1.材料和方法

1.1 材料

1.1.1 選擇因正畸或牙周病拔除的牙齒，要求無齲壞、無裂紋、牙體完整、牙色分布均勻，排除四環素牙、氟斑牙。于當日去除牙石、污垢，噴水冷卻下用砂片沿牙體長軸唇(頰)舌向剖為近遠中兩半，去除牙髓，以消除牙髓分解產物對牙齒顏色的影響。置于4℃生理鹽水中1周內備用。

1.1.2 Opalescence漂白系統 38%HP、15%CP、屏障樹脂。

1.1.3 比色系統 Crystaleye全牙測色型分光光度計電腦比色儀(Olympus,CE100-DC/us)、暗盒及圖像分析軟件(Crystaleye Application Ver.1.3)。

1.1.4 天然唾液 取自志愿者唾液，實驗期間不喝紅酒、不喝茶、不喝咖啡、不吸煙，10分鐘高速離心(10000r/min)，取濾液進行巴氏消毒，作為漂白間隙牙齒的儲存介質。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據漂白方案分成3組，每組12個樣本。聯合漂白組(A)：38%HP 45min/d*1+18%CP 8h/d*4；診室漂白組(O)：38%HP 45min/d*2；家庭漂白組(H)：18%CP 8h/d*14。

1.2.2 漂白 各組牙齒在37℃100%相對濕度下漂白，剖面涂屏障樹脂保護，漂白劑限制在唇(頰)面牙釉質表面，厚度1mm左右。達到作用時間后，用加壓水槍沖洗。漂白間隙儲存在天然唾液中，每天更換。置于37℃水浴中。

1.2.3 拍照 漂白前、漂白結束后即刻(0天)、漂白后4天、7天、14天、21天時，取出唾液中牙齒，紗布擦干，置于暗盒中，剖面與鏡頭垂直，用分光光度計拍攝牙齒唇頰面照片。

1.2.4 分析 用分析軟件畫出牙冠輪廓，以漂白前為參照(reference)，漂白后為目標(target)，平移電腦自動生成的牙齒體部感興趣區到剖面邊緣，得到漂白前與漂白后不同時間的ΔE值。

1.3 統計學分析 使用SPSS13.0軟件包對漂白前后的ΔE進行方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 1個療程的漂白A組5天、O組2天、H組14天，漂白前后顏色變化(ΔE)三組間無統計學意義(P＞ 0.05)。

2.2 漂白后三組顏色的變化(表1)。

A組：漂白后4天與0天、4天與7天、7天與14天、14天與21天有統計學差異。

O組：漂白后任意兩時間點之間均有差異。

H組：漂白后4天與0天、4天與7天有統計學差異，7天與14天、14天與21天無統計學差異。

表1 三組漂白后不同時間ΔE值(,n=12)

表1 三組漂白后不同時間ΔE值(,n=12)

2.3 漂白后14天和21天時顏色回復量(表2)漂白后14天時，A組與O組的顏色回復有統計學差異，A組與H組、O組與H組無統計學差異。

21天時，A組與O組的顏色回復有統計學差異，A組與H組、O組與H組無統計學此差異。

表2 三組顏色回復量ΔE值(,n=12)

表2 三組顏色回復量ΔE值(,n=12)

3.討論

3.1 牙齒漂白后短期內顏色的回復 三種方案漂白的牙4天后都出現了顏色的回復。牙齒的顏色是由牙本質顏色和牙釉質顏色及牙釉質的半透明性共同決定的。牙釉質的半透明性是由牙體組織結構決定的。研究表明漂白后牙釉質結構發生變化，Ushigome T等[1]應用10%和30%CP進行漂白后牙齒的顯微硬度下降，下降程度隨濃度增加而增高；Neslihan E等[2，3]用顯微CT測量10%和35%CP對牙釉質密度的影響，牙齒脫礦的深度分別為5μm和50μm。漂白后牙釉質出現脫礦，且脫礦的程度與漂白劑濃度成正相關。牙體組織結構改變會導致牙體內部散射系數的改變，從而導致牙齒光學性能變化。Vieira GF等[4]的研究發現漂白可以改變釉質的顏色，并可顯著降低釉質的半透明性。漂白劑的作用在使牙本質、牙釉質變白的同時，牙釉質的遮色性增強而使牙齒變白。

脫礦后的牙齒浸泡于天然唾液中會發生再礦化，隨著牙釉質的再礦化，其半透明性逐步提高，會更多地透出其下牙本質的顏色，所以漂白牙顏色很快回復。漂白劑濃度越高，脫礦量越大，所需再礦化時間越長，半透明性恢復越慢，部分解釋本研究中的現象。家庭漂白用的是15%CP，1周時顏色就已穩定，且回復量較??；診室漂白用的是35%HP，3周時顏色還未穩定，且回復量大；聯合漂白的顏色穩定時間和回復量介于其間。Matis BA等[5]的臨床研究也表明診室組較聯合組有較大顏色反彈。Shethri S等[6]臨床觀察到診室漂白5周后顏色才達到穩定。這些與本研究結果一致。但許麗霞等[7]研究雖然觀察到漂白牙顏色的回復，但不同方案都在1周就達到穩定。結果的不完全一致可能是研究樣本不同，本研究使用的是內源性著色的人牙，而他們用的是紅茶制作的外源性著色牛牙齒。

3.2 對臨床實踐的指導意義 試驗中所用的漂白方案是臨床上最常用的，試驗結果對臨床選擇有一定的指導意義。牙齒都有其最大漂白限度，但治療前無法預測。有兩個完成漂白的臨床標準：一是漂白牙與眼睛鞏膜顏色一致，即達好萊塢白(Hollywood white)；二是尖牙與切牙亮度一致[9]。色度學方法已廣泛用于牙齒漂白的研究[10]。本研究中診室在3周時顏色仍未穩定，且2周時的反彈量達2.91，3周為3.51。當ΔE＞2.8時人眼就可分辨出顏色變化[8]。當停止治療時應考慮到治療方案對顏色回復量的影響，如選擇了診室方案，因其回復量大有必要過漂白；如果是個別牙的漂白，回復量小的家庭漂白方案更易使漂白牙與鄰牙顏色協調。

漂白后短期內三種方案都出現顏色回復現象。家庭組治療后一周顏色穩定。診室組與聯合組3周時仍未穩定，勢必影響臨床上評估顏色的時機。臨床上很多牙齒漂白治療后還需要樹脂充填、瓷貼面等美容性粘接修復。因為修復后的顏色是不可改變的，所以需在漂白牙顏色穩定后才可進行?，F代人快節奏的生活方式，希望顏色盡快穩定。但漂白治療后粘接劑的粘接力一般需要2周后才能達到正常，所以臨床通常在漂白后2周進行后續的美容操作[11]。聯合、診室漂白方案第2、3周的顏色仍有顯著性回復，診室方案的回復量肉眼可分辨，所以臨床比色時間的確定要考慮到選用的治療方案，當選擇診室漂白時要適當延長。

一個療程的診室漂白方案(2天)、聯合漂白方案(5天)、家庭漂白(14天)后即刻都取得相似的效果(α＞0.005)。1次診室漂白相當于7次家庭漂白。三種治療方案各有其適應人群。診室漂白收效快，對于希望快速漂白，但依從性差、受工作性質限制的患者來說是一種較好的選擇。家庭漂白顏色恢復量小、穩定早。聯合漂白方案有利于患者從診室內漂白中受到鼓舞，建立信心。鑒于本研究中的聯合漂白方案3周顏色仍未穩定，建議方案中家庭漂白由4天增加為6天。

本研究為體外研究，臨床選擇時還應考慮到漂白劑對牙齒敏感的不良反應，一般高濃度的漂白劑更易出現牙本質敏感，且程度較重。

4.結論

三種漂白方案治療一個療程都得到相似的美白效果，但短期內也出現漂白牙的顏色恢復，家庭漂白后1周顏色穩定，診室漂白3周時顏色尚不穩定，且回復量能為視覺辨別。1次診室+6天家庭可以集合診室和家庭方案的優點。治療方案的選擇影響漂白目標的確定和顏色比色的時機。

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