臨床實用心電圖入門第六講 竇性心律

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院 心內科主任醫師

在心電圖報告中，第一個要回答的內容是關于心律的診斷。正常人絕大多數為竇性心律。那么，什么是竇性P波？什么是竇性心律？什么是正常竇性心律以及慢性心率增快是怎么回事？本講將回答這些問題。

一、竇性P波（Sinus P Wave）

竇房結(Sinoatrial Node,SN)的解剖位置在右心房上腔靜脈開口處，1907年英國Keith和Flack發現并命名。竇房結內的起搏細胞最多，自律性最強，所以稱為一級起搏點，或曰正常心臟跳動的“最高司令部”。它依次統領著房室結(Atrioventricular Node,AN)、希氏束(His Bundle,HB)和浦氏纖維(Purkinje’s Fiber,PF)。正常情況下，竇房結以下的起搏點不表現其起搏功能，因為它只要跟著竇房結的頻率走就行了，而在竇房結功能不足時，下一位的起搏點可以代替竇房結行使起搏功能。另外，與血流動力學傳導不同，房室結是心房與心室間電傳導的唯一通道，具有生理性隱匿傳導功能（記住這點非常重要，為后面理解心動過速形成的基礎）。

竇房結的激動使心房的除極產生了P波，這種P波就稱為竇性P波。如何判斷P波來自于竇房結呢？方法很簡單，主要看P波的方向。竇性P波在Ⅱ導聯、AVF導聯直立（方向向上），在AVR導聯倒置（方向向下），其他導聯的P波方向可忽略不計。P波的形態、高低、寬窄、大小不影響竇性P波的判斷。

二、竇性心律(Sinus Rhythm)

竇性心律是指竇房結發出的沖動，有規律的沿著正常傳導途徑下傳，并控制了整個心臟的節律。

根據這一概念，只有竇性P波并不能診斷竇性心律，竇性心律還應包括竇性P波應沿著正常的傳導途徑（即經過房室結、希氏束、浦氏纖維傳導），并控制了心室。在心電圖上判斷正確的傳導途徑也較簡單，即P-R間期≥0.12s。如果房室間的傳導有旁道參與，致使竇性P波未經過房室結而沿著旁道快速下傳，心電圖表現為P-R間期＜0.12s。此時雖然有竇性P波，但因其傳導途徑不正常仍不能稱其為竇性心律。

特殊情況下，竇性心律合并完全性房室傳導阻滯時，竇性P波的正常傳導中斷，其后不伴有QRS波群。此時心臟被兩個起搏點控制，形成互相獨立的兩個心律。也有學者認為，此時也應稱為竇性心律。

另外，還應注意竇性心律不能寫成竇性心率，竇性心率指的是竇性心律的頻率和數率。竇性心律特指竇性節律。二者不能混為一談。

絕大多數情況下，判斷竇性心律是根據竇性P波加上P-R間期≥0.12s。

三、正常竇性心律(Normal Sinus Rhythm)

正常竇性心律是指在上述竇性P波、P-R間期≥0.12s基礎上，加正常心率及節律規整兩方面。（見圖6-1）

圖6-1 正常竇性心律

成人心率正常范圍一般為60～100次/min；有些專家認為，健康成人心率正常下限可在55次/min，甚至50次/min。同樣竇性心律的上限雖然定在100次/min，但并不是說100次/min以下都是正常的。有些學者提出上限應為90次/min。因此，應具體分析每個人的實際情況，如果一個人在沒有精神和體力負荷的情況下，心率較長時間的在90次/min左右，也是不正常的，需要查明原因。

心臟節律的規整性體現在每一次心跳的時間差距上。事實上，任何兩次心跳間隔都不完全相等，這種情況在心動過緩時更加突出。習慣上將正常竇性心律的節律規整定義為一幀心電圖前后心跳時間差，應小于0.12s。在實際應用中，我們測量P-P間期差或R-R間期差即可得知。

四、慢性心率增快（Chronic Cardiac Rate Accereration）現象

雖然正常竇性心律范圍是60～100次/min，但這其中有許多值得商榷之處。首先許多身體強壯的健康人心率常常低于60次/min，因此有些專家學者建議將正常竇性心律范圍最低值定于50次/min。其次竇性心律長期超過80次/min也是有害的，這就是所謂的慢性心率增快現象，這是近年心內科臨床及心電圖界關注的內容之一。

1985年著名的Framingham流行病學調查研究顯示長期慢性心率增快（＞80次/min）與死亡率呈正相關。另外，有研究顯示慢性心率增快現象是獨立的心血管病危險因素，僅次于吸煙，高居第二位。2010年在北京國際心血管論壇大會上，我國心血管病流行病學專家根據中國的調查研究提出：與心率60～74次/min者相比，心率為75～89次/min及≥90次/min的男性，心血管病發病風險分別增加12%和32%；而心率≥90次/min的女性則增加23%。看來慢性心率增快現象對男性更有害。

不明原因的慢性心率增快現象說明，患者自主神經功能不正常。自主神經功能的穩定與平衡是維持人體內環境穩定的重要保證，而不穩定的內環境將增加心血管事件的風險。心率恰是自主神經興奮性與平衡的晴雨表，慢性心率增快表明人體交感神經系統處于持續性激活狀態。如果竇性心律的頻率每分鐘超過100次（竇速），患者常因有心悸癥狀而去看醫生，但如每分鐘在80～100次之間常被人所忽略。因此，這是一個隱藏更深的健康殺手。慢性心率增快現象應該引起我們的高度重視。

[本節小結]

1.竇性P波看方向，PⅡ、AVF直立，P AVR倒置；

2.竇性心律由竇性P波及P-R間期≥0.12s組成；

3.正常竇性心律就是上述兩點加上心率正常范圍及節律規整。

4.即使是竇性心律，但心率長期超過80次/min也是有害的。

[思考題]

28、正常竇性心律的診斷條件有哪些？

29、竇性心率與竇性心律有何區別？

30、請分析下列心電圖。

31、什么叫慢性心率增快現象，有何危害？