甲狀腺功能減退癥致腎功能不全2例分析

戴再友 李云生 吳光華 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

我院近4年來收治2例甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）致尿蛋白陰性的腎功能不全患者。本文分析其臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下：

1 臨床資料

例1 患者男，51歲，乏力、水腫、納差8個(gè)月，一直在門診就診，考慮“慢性腎功能不全”，但多次查尿常規(guī)（-），口服貝那普利等治療后未見好轉(zhuǎn)。2006年5月24日入院，查體：體溫36.5℃，脈搏55次/分，血壓145/82mmHg，神志清，顏面無水腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。查尿常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、乙肝系列等均未見異常。行腎穿刺提示腎小球輕微病變，免疫熒光未見免疫復(fù)合物沉積。確診為甲減合并腎功能不全，開始予口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。1個(gè)月后復(fù)查腎功能肌酐（Scr）107μmol/L，甲狀腺功能恢復(fù)至正常范圍。隨訪3個(gè)月，腎功能、尿常規(guī)正常，但復(fù)查甲狀腺微粒體抗體(TMA)、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)仍為（+）。

例2 患者女，35歲，乏力、水腫1年，納差、發(fā)現(xiàn)腎功能異常3個(gè)月，在門診就診，考慮“慢性腎功能不全、腎性貧血”，未重視。因多次查尿常規(guī)（-），為明確診斷于2009年7月5日收入院。查體：體溫36.3℃，脈搏58次/分，血壓125/72mmHg，神志清，顏面輕度水腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢中度凹陷性水腫。尿常規(guī)、乙肝系列均陰性，其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。確診為甲減后，開始口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。3周后復(fù)查腎功能Scr 87μmol/L，甲狀腺功能恢復(fù)至正常范圍。隨訪半年，腎功能、尿常規(guī)均正常，復(fù)查TMA、TGA仍為（+）。

2 討論

甲減，是由于多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種內(nèi)分泌疾病，臨床多表現(xiàn)為乏力、虛弱、怕冷，甚至顏面及雙下肢水腫、反應(yīng)遲鈍。由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，表現(xiàn)為腎損傷者臨床報(bào)道較少，因此常被誤診為其他疾病。本組2例均有被誤診經(jīng)歷。近10年來，國內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)道8例類似病例[1-5]，均有不同程度的尿素氮、肌酐升高，伴有水腫、輕度貧血，酷似慢性腎功能不全，其中4例患者因誤診而延誤治療。

甲減引起腎損害臨床方面常表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿，亦有表現(xiàn)為腎病綜合征的報(bào)道[6]，少數(shù)可出現(xiàn)腎功能異常，但本組患者均表現(xiàn)為腎功能不全，而尿常規(guī)均未見異常，更為少見。病理方面以膜性腎病最常見，也可表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，同時(shí)進(jìn)行腎組織甲狀腺相關(guān)抗原免疫組化檢測(cè)則有助于確診。本組例1腎病理提示腎小球輕微病變，缺乏特異性，所以臨床病因診斷更為重要。

目前，甲減相關(guān)性腎損害的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，我們還不能將甲減導(dǎo)致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但一組患者對(duì)甲狀腺素的治療效果較好，說明腎損害與甲減密切相關(guān)。甲減所致腎損害機(jī)制可能與甲狀腺球蛋白抗原、甲狀腺微粒體抗原在腎小球沉積致原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)（故以膜性腎病多見）。本組患者血清TMA、TGA均陽性，也提示存在免疫反應(yīng)。除了免疫機(jī)制外，還可能與甲狀腺本身功能異常引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和腎臟排泄功能異常有關(guān)，Suher等[7]指出原發(fā)性甲減患者GFR比正常人降低20%～30%，并且經(jīng)治療后隨著甲狀腺功能恢復(fù)而逐漸恢復(fù)。本組患者僅服用甲狀腺素片替代治療，并未給予任何免疫抑制藥治療，病情均得到明顯改善或恢復(fù)，同時(shí)雖未全部行腎穿刺活檢和腎組織甲狀腺相關(guān)抗原免疫組化檢查，但結(jié)合療效證實(shí)腎功能異常系甲減所致，而且似不支持免疫復(fù)合物腎炎。另外，本組患者僅有腎功能異常而尿常規(guī)正常，是否也與非免疫機(jī)制參與致病有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

表1 2例患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

本組資料提示：甲減可引起腎功能下降，但腎損害為功能性，可以逆轉(zhuǎn)，經(jīng)甲狀腺素治療糾正甲狀腺功能后腎功能可以得到恢復(fù)。因此，臨床上患者出現(xiàn)水腫、腎損害，而無腎病病史及腎臟B超正常者，特別是尿常規(guī)正常者，容易被漏診和誤診，要注意行甲狀腺功能檢查，早期診斷與治療有助于腎功能恢復(fù)。

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