結構化運動鍛煉療法對多囊卵巢綜合征的療效研究進展

朱姣鳳 (浙江開化縣計劃生育指導站 324300)

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見的內分泌性疾病。該綜合征的臨床特征是月經失調、不孕、肥胖、多毛等，其病因目前尚不明確。PCOS也是育齡期女性不孕的最常見原因之一，不孕常常成為患者就診的主訴。針對PCOS患者的藥物治療包括改善胰島素抵抗、調節月經周期、促排卵等，常用藥物有二甲雙胍、克羅米芬等，但是近年研究發現，藥物治療并不能完全緩解患者病情、改善生育功能[1]。新近有研究發現，結構化運動鍛煉療法（SET）可以有效減輕PCOS患者體重、改善胰島素抵抗、恢復正常月經，本文就近年關于SET和PCOS的臨床研究作一綜述。

1 關于結構化運動鍛煉療法的臨床試驗

盡管既往認為運動鍛煉和飲食控制是PCOS患者的一線治療方案[2]，但是其對PCOS患者獲益的臨床隨機對照研究并不多，運動鍛煉和飲食控制常僅僅作為醫生對患者的醫療建議，而對患者的依從性則少有隨訪。最近10年，逐漸開始有些規模較小的臨床試驗[3-10]研究運動鍛煉及飲食控制對PCOS的獲益（見表1），在這些研究中患者接受嚴格設計的運動鍛煉方案，而且在整個試驗過程中，避免對患者進行藥物治療，因此能夠評價單純運動鍛煉療法或運動鍛煉聯合飲食控制對PCOS的作用。

這些研究的干預組患者接受單純SET或SET聯合飲食控制，而對照組患者則未接受任何運動鍛煉建議[3，7，10]或接受調節生活方式的建議，但并無醫生進行監督[5，9]或僅僅接受飲食控制治療[4，6，8]。觀察指標包括SET對PCOS患者心血管危險因素的控制及對月經、排卵的改善情況。

2 結構化運動鍛煉療法對PCOS患者的獲益

2.1 對生殖系統的影響 不孕是PCOS患者就診的主要原因，臨床研究的一個重要觀察指標是經過干預后患者是否可以恢復正常月經和排卵。Palomba等[6]研究發現，相對于飲食控制組而言，SET組能有效改善患者排卵情況，并且增加懷孕幾率。他們設計了由心臟醫師、理療師、專業護士督導的SET，患者每周完成3次踏車運動，每次持續時間30分鐘左右。起始運動強度根據患者心肺運動實驗的結果進行個體化設計，運動鍛煉開始后，則根據患者耐受情況增加運動量。這項研究持續了24周，對照組為飲食控制組（低碳水化合物高蛋白飲食），研究結束時，SET組患者的排卵率和累計排卵率均明顯高于飲食控制組，且SET組患者的妊娠率亦比飲食控制組高。經過長期隨訪后，兩組患者懷孕后的流產率無明顯差異。另有研究發現，飲食控制或飲食控制+有氧運動或飲食控制+有氧運動+抗阻運動均能明顯改善患者月經的不規律性，但是各組間差異不明顯[8]。另一項持續時間較短的研究未對患者生殖系統功能的改善進行評估，但是觀察到SET可以改善患者胰島素抵抗（IR）[5]。IR被認為是引起PCOS病理生理過程的重要機制之一[11]，因此認為運動鍛煉對患者IR的改善可能會在遠期產生益處。還有研究發現，運動鍛煉可以增強克羅米芬的促排卵作用[12]，這一發現提示SET和藥物促排卵治療或許存在協同作用，其具體的作用機制尚不明確，對某些單純藥物治療或運動治療無效的患者，可以考慮兩種方法聯合應用。

表1 運動鍛煉療法對PCOS患者獲益的臨床研究

2.2 對心血管危險因素的影響 PCOS患者的心血管危險因素常常被研究者忽略，因為患者最重要的主訴是不孕，因此大部分研究的焦點是如何改善患者生育能力。但最近研究認為，伴隨血脂紊亂、高血壓、糖耐量異常的PCOS患者心血管疾病發病風險升高，存在代謝綜合征及2型糖尿病患者的心血管疾病風險則更高[13]。而運動鍛煉則可以有效控制PCOS患者心血管危險因素，包括降低體重指數（BMI）[5-7，9]、腰 -臀比值（WHR）[3，5，6-7]、糖化血紅蛋白（HbA1c）或血糖[4-7]和血脂[6，8]等。2009年美國心臟學會（AHA）發表專家共識認為，HbA1c水平的輕微下降既可明顯改善大血管、微血管并發癥,血脂水平的下降也會在不同程度上改善患者心血管事件的預后[14]，這種運動鍛煉所產生的心臟受益或許并不僅僅和危險因素的控制有關，運動鍛煉尚可以通過能量消耗將代謝系統、心肺系統、運動系統聯系起來，從而在整體上改善心肺順應性、增加患者最大耗氧量（VO2max）[3，5，7]，增強肌肉力量、增加運動耐量，這對于提高患者的生活質量也有極大幫助。

3 結構化運動鍛煉療法的實施

3.1 運動前的準備 運動前，所有患者都應進行簡單的熱身運動。如果在醫療機構內實施SET，最好對患者進行心電監護，并且由專業的理療師或者醫師陪同，尤其是患者的運動強度比較大時；如果指導患者在院外進行SET，則應教育患者警惕任何典型和非典型的心肌缺血及低血糖癥狀，如胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、視物模糊甚至暈倒等。部分PCOS患者可能伴有糖尿病，這些患者的循環功能往往較差，而且對疼痛不甚敏感，應指導患者注意避免足部損傷，以免發展為糖尿病足等嚴重并發癥。

3.2 運動的強度和周期 許多研究表明中等強度的運動對健康有益，更高強度的運動獲益更大，尤其表現在改善HbA1c水平和有氧代謝能力方面。極高強度的運動對HbA1c水平和心肺順應性有明顯改善，但是這或許很難被患者接受[14]。目前的研究大多采用輕-中等強度運動，以達到患者最大預測心率的70%～85%[4]或VO2max的60%～70%[5-7]為宜。目前尚沒有試驗研究高強度運動對患者的獲益，但是在保證安全的前提下，應該積極鼓勵患者進行更大強度的運動。推薦每周運動次數為3～4次，單次運動時間可根據患者運動類型的不同而靈活選擇。若為步行、踏車、踏板等，每次可持續30分鐘左右；若為舉重、俯臥等抗阻運動，可將每次運動分為3組，每組完成12個循環左右[4，8]。為達到治療效果，患者應至少規律鍛煉12周。從理論上講，保持運動鍛煉的時間越長則獲益越大。但是目前的隨訪研究大多局限在24周以內，因此大于24周的長期運動將在何種程度上影響患者身體的各項機能，還有待于進一步研究。

4 怎樣提高患者的依從性

SET是一種簡單易行且確有效果的治療手段，應該盡量加強患者對SET的依從性。有研究者將SET地點設置在醫院或其他醫療機構內，并且在整個運動過程中由醫師、技師、護士密切監測患者生命體征的變化[6]，這樣固然可以保證患者的依從性，但是費用-效益比很高；而另有一些研究者則建議患者在家中或者社區內自己進行運動鍛煉，包括步行、慢跑等，然后要求患者將每周的運動情況記錄下來，醫生則每個月進行檢查和監督，或者每周打電話給患者，詢問運動鍛煉情況，并及時給予適當的建議。這種醫師指導、患者自己進行的運動鍛煉也常常可以獲得較高的依從性。另外，為降低患者對運動鍛煉的的抵觸，可以在運動治療開始時選擇較小的運動強度和頻率，然后根據患者的反應逐漸增加強度和頻率，直至達到最終的目標劑量。

綜上所述，現有研究已證實SET可以調節PCOS患者的代謝，改善心血管危險因素，在一定程度上增加排卵率并且增加懷孕機會。但是目前的研究大多將運動鍛煉和飲食控制作為聯合治療，進而考察這種生活方式的調節對患者的獲益，因此單獨評價SET對患者的獨立影響尚存在一定困難。

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