顯微手術治療腦膠質瘤80例分析

馬榮耀

腦膠質瘤屬于顱內惡性腫瘤，是顱內腫瘤最常見的類型之一，占顱內腫瘤的33.3% ～58.9%，平均43.5%［1］，可發生于中樞神經系統的任何部位，屬神經系統的難治性疾病，嚴重威脅患者生命健康。手術切除是首選最有效的手段，傳統的直視手術死亡率及致殘率高，生存期短。

隨著顯微外科的發展、應用顯微外科手術切除腦腫瘤，可明顯提高臨床療效。我們采用顯微手術治療腦膠質瘤取得良好臨床效果，現匯報如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2008年1月至2011年1月收治的腦膠質瘤80例，其中男46例，女34例，年齡12～67歲，平均年齡42.6歲。病程4個月至4年，平均病程1.4年。幕上腫瘤51例，幕下29例，病理分級1-2級43例，3-4級37例，腫瘤直徑＜5 cm 22例，＞5 cm 58例。

1.2 mRI檢查 顯示膠質瘤表現形態多樣，可為實性或囊性;在T1加權像顯示病灶呈低信號或混雜信號。在他加權像顯示病灶呈等信號或高信號，囊變;注射對比劑后腫瘤實質部分可見不均勻強化，病灶呈彌散大片狀，其間無明顯分界，腫瘤浸潤與水腫無法分辨。

1.3 手術方法 術前為減輕腫瘤周圍水腫癥狀，本組患者在行顯微手術前半小時采用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速靜脈滴注。根據MRI影像顯示的腫瘤位置進行定位，設計皮瓣位置大小，采用盡可能小的皮層切口，最大可能地顯露腫瘤，手術入路，采用冠狀人路、經翼點或擴大翼點入路、后正中或旁正中入路等手術入路。避開顱內重要功能結構區，經腦溝入路，松解腦表面的蛛網膜后，通過自然的腦溝間隙，顯微鏡下見腫瘤位于腦白質內，呈紫紅色或魚肉狀。嚴格從腫瘤外圍水腫帶或膠質增生帶進入，嚴格遵從一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則，邊分離邊用腦棉保護腦組織，直到腫瘤完全切除，徹底止血。

1.4 腦膠質瘤切除程度［2］I級:腫瘤擴大切除或瘤床周圍術中病理檢查無腫瘤細胞(僅限于高分化膠質瘤)。Ⅱ級:腫瘤全切除僅限于顯微手術切除，術中沒有病理學證實手術區全切腫瘤。Ⅲ級:腫瘤全切除但重要神經功能I)(疑似或有少許腫瘤殘留(不超過瘤體5%)。IV級:腫瘤大部分切除，切除腫瘤約80%以上。V級:腫瘤部分切除或活檢。

1.5 療效判定標準 ①顯效:腫瘤病灶消失。②有效:腫瘤縮小在50%以上。③無效:腫瘤縮小在25% ～50%之間。

2 結果

本組80病例均完成手術，無嚴重并發癥和重要部位、血管損傷，依據腦膠質瘤切除程度、療效判定標準對本組病例進行平均，具體見表1。

表1 腦膠質瘤切除程度、臨床療效(n，%)

3 討論

傳統的開顱腫瘤切除術，通常是根據神經外科醫師的視覺來確定腫瘤與浸潤組織之間的界限，在切除浸潤于正常腦組織內腫瘤時可能導致重要神經功能障礙;況且在肉眼下觀察腫瘤的血供與正常功能區供血難以辨認，手術如果損傷主要血管，術野顯示不清，切除更加困難或術者難以分辨病變組織與正常組織，擔心損傷重要功能結構而不能滿意地切除腫瘤，腫瘤殘留較多，容易導致腫瘤復發。

顯微外科手術是根據術前影像學資料設計手術切口，以充分暴露腫瘤為目的，利用有效的骨窗而減少無謂的腦組織暴露，從而可較好的保護神經功能［3］。手術時經正常腦溝入路，松解腦表面的蛛網膜，釋放腦脊液使顯露更加充分。顯微手術術野放大，照明充足，可以更大范圍內徹底切除鏡下可見腫瘤組織，即使是鏡下次全切者，也最大程度減少了腫瘤細胞數量，并為術后進一步放療和(或)化療提供了更為積極有效的保證。借助腦自動牽開器顯露病變，減少牽拉性腦損害;顯微手術可幫助術者更清楚地辨別腫瘤組織、腫瘤膠質增生帶、瘤周，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以更好地保護重要功能區腦組織以及重要的腦供血血管，較好地保留神經功能［4］。

手術時鏡下見正常腦組織表現為白色光滑、血管相對較小而質地稍韌的組織;而腫瘤組織瘤體多為色澤較暗、灰紅色、黃褐色或爛魚肉狀，呈浸潤性生長，質地較脆，內部血管多有病理改變，正常腦組織與腫瘤組織之間常有水腫帶或稱皮質反應帶存在［5］。由于腫瘤組織與正常腦組織常常有水腫區，因而手術顯微鏡下操作則容易將腫瘤全切除，使膠質瘤的全切除率大大增加。如腫瘤表淺且較小時，可沿其表面電凝周圍的蛛網膜及供血血管，對正常血管注意游離和保護，然后沿腫瘤邊界邊分離邊適量電凝燒灼瘤體，電凝切斷供瘤血管，使腫瘤縮小，最后整塊切除。如果腫瘤較大。則先切除腫瘤內組織，待腫瘤體積縮小再作全切除。在安全和全切難以求全時，首先要把保留神經系統功能，保證患者的生活質量放在第 1 位［6］。

對于生長在重要功能區的腫瘤，可以從非功能區切開進入腫瘤區，在顯微鏡下沿腫瘤的邊界行腫瘤全切或次全切除;如功能區皮層已嚴重受損亦可從最淺層切開切除腫瘤。

總之，顯微手術治療腦膠質瘤對腫瘤切除更徹底，創傷小，擴大手術治療的適應證，突破了許多手術“禁區”，延長了患者的生命，改善了患者的生活質量。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:536-537．

［2］ 張紀.深入開展膠質瘤綜合治療及其基礎研究.中華神經外科雜志，2003，19(1):1-2．

［3］ 陳明振.腦腫瘤顯微手術的進展.中華顯微手術外科雜志，2009，22(2):85-86．

［4］ 王偉民，施沖，李天棟，等.腦功能區膠質瘤的手術策略.中華神經外科雜志，2004，20(3):147-150．

［5］ 蘇科，易石堅，向征.顯微手術治療腦膠質瘤的優勢分析.醫藥產業資訊，2006，3(12):34-35．

［6］ 葉勁，藍勝勇，粱有明，等.腦星形細胞瘤204例的治療效果分析. 廣西醫學，2006，28(9):1389.