致命大腸桿菌現(xiàn)形記

邵樂韻

黃瓜、番茄和生菜終于不用背黑鍋了。

經(jīng)過半個多月排查，6月10日，德國國家公共衛(wèi)生機構(gòu)最終鎖定了造成近期腸出血性大腸桿菌（EHEC）疫情的元兇：下薩克森州于爾岑縣比嫩比特爾鎮(zhèn)一家有機農(nóng)場生產(chǎn)的豆芽。此時，距德國方面首次通報疫情，已過去21天。世衛(wèi)組織統(tǒng)計，截至11日，德國共有3147人感染EHEC，其中773人出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征癥狀。除德國外，有15個國家的108人感染EHEC，他們都在近期造訪過德國。疫情已造成至少33人死亡。除1人外，死者均為德國人。

德國疾病控制中心（RKI）表示，近期新發(fā)病例數(shù)已經(jīng)相對減少，但“目前尚不能斷定減緩趨勢是否會延續(xù)”。醫(yī)護人員祈禱，疫情高峰期最好已過，因為大量涌入的患者讓醫(yī)院和診所幾乎超負荷運轉(zhuǎn)，而醫(yī)生還沒有找到藥到病除的治療方案。

豆芽作祟

疫情來勢洶洶，追根溯源，需要抽絲剝繭的耐心和爭分奪秒的效率。

5月19日，第一批EHEC病患送到漢堡-埃彭多夫大學醫(yī)學院后，追源行動便開始了。RKI派出的調(diào)查團隊前往疫情重災(zāi)區(qū)探訪了多名病患，請他們回憶最近一周的食譜。

一開始，他們發(fā)現(xiàn)病人近期食用蔬菜較多，曾去過餐廳就餐的患者多食用過蔬菜色拉。于是，色拉的主要成分——黃瓜、番茄和生菜——都上了RKI的名單。接連好幾個星期，德國人不敢吃這些蔬菜。

5月中下旬，德國蔬果行情愁云慘淡，番茄銷量驟減50%，生菜減少60%，連蘿卜、草莓的銷量也減少了1/3。漢堡某批發(fā)市場約150名蔬果商販每天主動提供樣品做檢測，雖然最后證實他們的蔬果都安全可靠，但產(chǎn)品銷量仍然不足五成。每天有幾千箱蔬果最終被用作堆肥處理或送到沼氣廠。

5月26日，德國漢堡衛(wèi)生研究所宣布，病源是西班牙產(chǎn)的黃瓜；5天后，他們發(fā)現(xiàn)菌株與病人身上發(fā)現(xiàn)的樣本不同，所謂西班牙“毒黃瓜”是一起冤案。

另一方面，RKI的調(diào)查員從幾個群體性病例樣本中挖出了共同點：曾有一個30人的瑞典旅游團下榻于下薩克森州呂內(nèi)堡地區(qū)一家高爾夫賓館，后來其中11人發(fā)病；在石荷州呂貝克市的一家餐館，17名顧客用餐后患病；另外，一些餐館和酒店也有食客或住客感染了EHEC。

RKI分析了這些患者的食譜，發(fā)現(xiàn)他們食用過的蔬菜色拉配菜中，豆芽的可疑性很大，112名受調(diào)查者里，生吃過豆芽的人患病幾率是未食用過豆芽者的8.6倍。而那些餐廳或酒店的豆芽恰恰都是同一家農(nóng)場供應(yīng)的——比嫩比特爾鎮(zhèn)的那家有機農(nóng)場。

調(diào)查結(jié)果新聞發(fā)布會上，德國下薩克森州農(nóng)業(yè)部長格爾特·林德曼把這家農(nóng)場比作“網(wǎng)上的蜘蛛”。

但同樣是色拉里的配菜，為何一開始豆芽倒沒有引起懷疑？RKI的解釋是，受訪者中只有28%的人記得自己食用過豆芽。由于腸出血性大腸桿菌的感染潛伏期大約在4—8天，等到出現(xiàn)發(fā)病癥狀甚至引發(fā)更嚴重后果時，患者的記憶難免出現(xiàn)盲區(qū)，記不清一周前吃了什么，使得排查工作缺乏導(dǎo)向型。

翻開EHEC疫情史，芽苗菜確有過“前科”。1996年，日本大阪多所中小學供應(yīng)的午餐中蘿卜苗受到O157：H7型大腸桿菌污染，結(jié)果導(dǎo)致12680人患病，12人死亡；1997年，美國密歇根州和弗吉尼亞州先后暴發(fā)受污染苜蓿芽引起的大腸桿菌疫情；2003年，美國科羅拉多州和明尼蘇達州出現(xiàn)受污染豆芽引發(fā)的大腸桿菌疫情。

病毒如何入侵了德國的這家農(nóng)場，暫時還沒有明確定論。格爾特·林德曼只是說，種子受污染，或農(nóng)場衛(wèi)生狀況不佳，可能是芽苗菜攜帶腸出血性大腸桿菌的原因。目前農(nóng)場已經(jīng)關(guān)閉，所有從那里發(fā)出的農(nóng)產(chǎn)品正被全力召回。

也有食品安全和微生物專家為豆芽鳴不平。美國食品安全倡導(dǎo)者比爾·馬勒說，其實錯不在豆芽，而在人們沒有意識到哪些食物應(yīng)該怎么吃，哪些食物構(gòu)成潛在風險。微生物學家史密斯建議公眾不必對富含營養(yǎng)的芽苗菜敬而遠之，“想吃就吃，但最好炒熟”。

“EHEC是條變色龍”

O157型大腸桿菌是EHEC感染暴發(fā)疫情中最常見的血清型。而最新在德國北部暴發(fā)的疫情中，菌株血清型是罕見的O104型。該細菌是兩種不同大腸桿菌基因結(jié)合的突變體，約80%的基因來自血清型為O104：H4的大腸桿菌，20%的基因來自另一種大腸桿菌。用德國漢堡-埃彭多夫大學醫(yī)學院細菌專家羅德的話說，“這是常見腸出血性大腸桿菌的一個非常遠的遠親”。

漢堡-埃貝克醫(yī)院一名女性患者——女性患者在此次疫情患者總數(shù)中占了60%以上——描述了她的經(jīng)歷：先是腹瀉，整個人虛弱無力，不能進食；當她出現(xiàn)便血癥狀后，驚恐不已，入院后被診斷為EHEC感染；不久，她的病情發(fā)展為溶血性尿毒癥，進入重癥室接受透析治療，才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象。

從來沒有EHEC菌株具有如此強的攻擊性。雖然死亡病例只是一小部分，大部分人能夠保命，但一些病人還是會留下后遺癥。漢堡-埃彭多夫大學醫(yī)學院腎臟病專家羅爾夫·史塔爾說：“有些病人的腎功能將永久性喪失，接下來都要靠透析支撐。”

漢堡-埃貝克的那名女患者的腎臟情況漸好，可是新的問題又出現(xiàn)了：她不能完全舉起右手；用勺子吃東西或者握筆寫字也有困難。她不知道接下來還會發(fā)生什么。

神經(jīng)學專家丹尼爾·韋特莫說，拿勺子這種看似很小很平常的動作不容輕視。這名女病人的情緒波動、性格變化也值得關(guān)注，因為這有可能是EHEC引發(fā)的更嚴重的神經(jīng)性并發(fā)癥。“一開始我們盯著的是腎臟問題，不過將來EHEC可能會成為損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病原體。”韋特莫說，三周前他估計重癥患者中15%—20%的人會出現(xiàn)神經(jīng)性并發(fā)癥，現(xiàn)在他把可能性調(diào)高到了50%。

重癥病人中，有的不能用語言表達，健忘，還有的伴有嚴重癲癇或昏迷癥狀。“從神經(jīng)學角度講，EHEC就像條變色龍。”韋特莫說，這些并發(fā)癥都與EHEC有關(guān)，也會進一步引發(fā)中風、腦膜炎等。

但為什么會產(chǎn)生這樣的變化？是EHEC病原體一路入侵腦子了嗎？不，情況比這更復(fù)雜些。韋特莫解釋，此次疫情涉及的O104：H4型菌株會產(chǎn)生志賀毒素。毒素本身并不是造成神經(jīng)損傷的原因。人體免疫系統(tǒng)對志賀毒素的反應(yīng)是（包括腦里的）血管壁腫大，血管會漸漸堵塞。這時候，腦子部分缺血，就會出現(xiàn)損傷。同時，毒素透過血管入侵器官，人變得水腫，顱壓升高，就極易引發(fā)癲癇等癥狀。這種情況相當危險。

韋特莫說，現(xiàn)在根據(jù)病人的神經(jīng)反應(yīng)就下結(jié)論為時過早，他也不想引發(fā)恐慌，但不能掉以輕心。

解藥，解藥，解藥

5月30日，德國北部各醫(yī)院接收了上千名受感染的病人，1/3以上的病人出現(xiàn)致命的溶血性尿毒綜合征。醫(yī)生們與時間賽跑，救護車在各城市間穿梭，由于病人透析需求加大，相關(guān)儀器和設(shè)備幾乎捉襟見肘。與此同時，診所取消了常規(guī)手術(shù)，把重點放在急救室，照顧腹瀉的病人。

由于O104：H4型菌株對抗生素抗藥性強，所以在新型疫苗研發(fā)出來前，醫(yī)生沒有特別對癥的藥物開給病人。連日來，一些醫(yī)院主要嘗試的是美國醫(yī)藥公司Alexion生產(chǎn)一種叫做Eculizumab的藥物。

這一藥物本來被用于治療一種叫“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿”的罕見免疫系統(tǒng)疾病。德國海德堡大學附屬兒科醫(yī)院腎臟科專家弗蘭茲?謝弗曾將它用于治療EHEC病癥。去年秋天，謝弗的一個病人、3歲小女孩蘇菲感染了大腸桿菌，情況惡化至出現(xiàn)癲癇癥狀，做血液透析也沒有好轉(zhuǎn)。最后，謝弗把希望寄托在Eculizumab上。

腎臟病研究學者都知道這種藥，但是該藥從沒有在大腸桿菌病例上得到過驗證或認可。謝弗卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，蘇菲在用藥后24小時內(nèi)就明顯好轉(zhuǎn)，3天后已經(jīng)不需要透析，9天后小女孩就出院了。后來謝弗仍和這家人保持聯(lián)系，“蘇菲已經(jīng)和其他同齡孩子一樣讀學前班了”。

謝弗驚異于Eculizumab的療效，就此撰寫論文并向國際權(quán)威醫(yī)學刊物《新英格蘭醫(yī)學雜志》投稿。EHEC生成的志賀毒素可激活補體蛋白——正常情況下，補體在機體對感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)中起重要作用——但補體蛋白的過度激活會導(dǎo)致多種組織包括腎臟損傷，Eculizumab的作用就是抑制補體系統(tǒng)。

該雜志本來計劃配合法國巴黎和蒙特利爾兩名病孩的類似經(jīng)歷刊發(fā)這篇論文，誰知道，緊接著德國大腸桿菌疫情就暴發(fā)了，于是雜志編輯決定5月25日在網(wǎng)上發(fā)表蘇菲的故事。

目前，德國的許多醫(yī)生在別無選擇的情況下都參照著這篇文章治療病人。雖然3個小孩子的個案不足以證明此藥物針對EHEC疫情有效，但幾乎所有醫(yī)院在搶救極危病例時還是使用它。6月3日，漢堡-埃彭多夫大學醫(yī)學院給49名病人用了Eculizumab，基爾的醫(yī)院有28例試驗，漢諾瓦的醫(yī)院有20例。

所有同意接受該藥物治療的溶血性尿毒癥病人都得明白，這項醫(yī)學試驗有風險。而且2007年面市的Eculizumab曾被福布斯列為目前世界上最昂貴的藥物之一，每個月的治療費用達3.7萬歐元。眼下，德國醫(yī)院所用的Eculizumab是Alexion公司免費提供的。

漢堡-埃彭多夫大學醫(yī)學院的史塔爾醫(yī)生說：“因為不能袖手旁觀看著病人死去，或遭受中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎衰竭的痛苦，我們只好給病人用這種藥。”有消息稱，漢諾威醫(yī)學院的研究小組已用Eculizumab治愈了8名患者，但醫(yī)生還不敢過于樂觀，因為對于這種藥物在治療EHEC的了解還不充分。

德國社民黨衛(wèi)生專家勞特巴赫12日對當?shù)孛襟w說，據(jù)他了解，迄今德國腸出血性大腸桿菌感染患者中約有100人腎臟嚴重受損，需要接受腎臟移植或長期接受透析治療，這可能造成用于移植的捐獻腎臟短缺。

詬病，反思

面對錯綜復(fù)雜的疫情，德國政府部門廣受詬病。

就在德國方面遲遲不能確定病源的時候，歐洲其他國家提高了批評德國的聲音，認為它應(yīng)對疫情的反應(yīng)太官僚，而且各地區(qū)、各級別部門缺乏協(xié)調(diào)，以至于延誤了追蹤病源的時間。

由于德國一度錯報了病源，讓歐洲的農(nóng)民直呼傷不起，白白浪費了多少無辜的蔬菜。比利時農(nóng)業(yè)部長拉魯爾6月7日在盧森堡參與討論受影響歐洲農(nóng)民補貼方案時說，她真搞不清楚到底德國方面誰在為這件事情總負責。

歐盟健康與消費者事務(wù)部專員約翰·達利警告德國不要倉促發(fā)布不確定的污染源，在向公眾公開信息之前，必須經(jīng)過科學驗證，否則“會制造恐慌，給食品生產(chǎn)者帶來麻煩；必須仔細，不要妄下結(jié)論”。

達利在接受德國報紙《世界報》采訪時說，歐盟希望德國“向歐洲其他國家甚至歐洲以外的地方尋求經(jīng)驗和專家?guī)椭保绕涫敲绹腿毡荆@兩個國家均設(shè)有早期預(yù)警機制。

德國國家級衛(wèi)生部門是在疫情蔓延兩周后才得到通報的。美國疾病控制預(yù)防中心食源、細菌和霉菌疾病部門副主任羅伯特·托克西說，面對類似情況，迅速的反應(yīng)極其重要。

為了提高對食源性疾病病源菌的快速檢測能力，預(yù)防大規(guī)模食物中毒的暴發(fā)，1996年，美國疾病控制預(yù)防中心建立了PulseNet網(wǎng)絡(luò)實驗室，將沙門菌、致病性大腸桿菌、李斯特菌等常見致病菌的基因圖譜和標準檢測方法放到PulseNet平臺，美國州立和市立的公共衛(wèi)生實驗室只要加入該平臺，就可以隨時進入PulseNet數(shù)據(jù)庫，將可疑菌的檢測結(jié)果與電子數(shù)據(jù)庫中致病菌基因圖譜進行比對，及時快速地識別致病菌，以便進一步展開調(diào)查和控制。

對比之下，德國當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)是在初期確認EHEC情況后的第三個工作日，才向州政府部門報備感染、病源調(diào)查及死亡情況，州政府部門又花了一個禮拜時間才通知了RKI。柏林微生物及流行病研究所的專家魏勒質(zhì)疑：為什么不直接通過電郵方式通報呢？德國《時代》周報評論，這種分級上報機制導(dǎo)致最終匯總的確診或疑似病例總數(shù)嚴重滯后。

一些德國法律制定者和健康專家也呼吁此次疫情過后，要對應(yīng)急系統(tǒng)進行改革。托克西建議，不光是德國，歐洲其他國家都應(yīng)該建立類似美國這樣的系統(tǒng)。

另一個值得反思的是，在應(yīng)對突發(fā)疫情過程時，從地方、市級、州級到聯(lián)邦政府，有太多的機構(gòu)、官員和專家介入，又缺乏疫情中央監(jiān)控機制，因此反而讓民眾無所適從。比如德國衛(wèi)生部長丹尼爾·巴哈爾這邊廂在新聞發(fā)布會上稱番茄、黃瓜和生菜依舊是主要懷疑對象，那邊廂下薩克森州農(nóng)業(yè)部已宣稱豆芽是最新病源嫌疑。

《時代》周報指出，面對突發(fā)疫情，德國竟沒有某個全國性的機構(gòu)出面統(tǒng)一協(xié)調(diào)。各大醫(yī)院不得不自發(fā)組織網(wǎng)上交流平臺，分享治療經(jīng)驗，協(xié)調(diào)病床、血漿供應(yīng)等。

其實德國曾經(jīng)有過一個統(tǒng)一的機構(gòu)：聯(lián)邦健康管理局。但是在一系列丑聞之后，1994年，這一機構(gòu)被廢除了。于是，該機構(gòu)的職責就被拆分，分別由德國疾病控制中心、德國聯(lián)邦風險評估研究所及德國消費者保護與食品安全局承擔，一旦出現(xiàn)問題，三個部門同時運作。

德國柏林馬克斯·普朗克傳染病研究協(xié)會主任史蒂芬·考夫曼建議，今后政府可設(shè)立協(xié)調(diào)員，以后如果再發(fā)生類似情況，就能在不同部門之間作協(xié)調(diào)，提高合作效率。

德國《商報》也評論：光確定疫情源頭就完事兒了嗎？向公眾通報衛(wèi)生事件信息難免會有走鋼絲的感覺，沒有一個政府機構(gòu)能改變這個現(xiàn)實。但是或許我們可以創(chuàng)建架構(gòu)以及責任制，使得走在鋼絲上的每一步都穩(wěn)當些。在這方面，這次德國實在是樹立了一個壞榜樣。▲