行冠脈造影老年患者212例脈壓、脈壓指數與冠狀動脈病變的關系

陳 靜 朱 峻 林 源 黃之杰 段玉琴

(成都軍區總醫院干部病房，四川 成都 610083)

高血壓在冠心病的發生發展中起較大作用，且血壓水平與冠心病發病率有密切關系。另外，有研究〔1～3〕表明動脈脈壓(主動脈脈壓、肱動脈脈壓)能夠反映動脈彈性情況，與收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)相比能夠更好地預測心血管事件的發生。但脈壓(PP)本身具有一定的可變性，脈壓指數(PPI)能夠同時反映血管的固有和動態的順應性，并且變化幅度小于PP〔4〕。本研究通過24 h監測行冠脈造影的老年住院患者血壓取其平均值，探討肱動脈PP、PPI與冠狀動脈關系。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2007年8月至2010年3月行冠脈造影的老年住院患者212例，其經冠脈造影確診為冠心病患者152人，非冠心病患者60人，年齡60～78歲，其中男100例，女102例。選擇標準如下:年齡≥60歲首次入院患者，經我院心內科診斷疑似冠心病患者。排除患有嚴重感染性疾病、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤和血液疾病等疾病患者。兩組患者在年齡、性別、吸煙、冠心病家族史方面無統計學意義(P＞0.05);冠心病組BMI明顯高于非冠心病組(P＜0.05)。見表1。

1.2 冠脈造影 經肱動脈穿刺，Judkin法選擇左、右冠狀動脈，每支血管進行最優多體位造影，結果判斷由同一有經驗工作人員完成。(1)冠脈造影陽性結果判斷:右冠狀動脈(RCA，含后降支或左室后支)、左冠狀動脈主干(LM)、回旋支(LCX，含主要鈍緣支)或左前降支(LAD含主要對角支)中至少1支血管狹窄程度≥50%為冠脈造影陽性，將患者歸入冠心病患者組;狹窄＜50%則為陰性，為非冠心病患者。(2)冠心病變支數判斷:造影顯示血管徑狹窄≥50%病變時，若RCA、LAD或LCX中任一支狹窄者為冠脈單支病變者;若造影顯示病變支數＞1支，則病變支數按照冠脈造影顯示支數計算。造影顯示LM病變，不論LAD或LCX是否存在病變，冠脈病變的支數均為雙支;若LM病變合并RCA的病變則冠脈病變支數判為3支。(3)冠脈狹窄程度:采用直徑法百分數法，若同時病變涉及多支血管或病變在1支血管上存在多處病變時，選狹窄最嚴重的為冠脈狹窄程度的結果。

表1 兩組患者基本資料比較(x±s)

1.3 血壓測量 采用BT227-AMR401B 24 h動態血壓監測儀(北京中西遠大科技有限公司提供)監測動態血壓，時間設置如下:7:00～19:00每40 min測壓1次;19:00～7:00每1 h檢測1次血壓;監測期間盡量減少劇烈活動。計算24 h平均PP和PPI(PPI=PP/SBP)。將PP分為≤60 mmHg和＞60 mmHg;PPI分≤0.500和＞0.500兩個層次。

1.4 冠狀動脈造影評分的判斷標準 采用Gensini法對病變血管定量評分，冠脈病變總分為各病變狹窄評分×病變部位系數累積和。各個冠脈病變總分為患者冠狀動脈病變狹窄程度總積分。

1.5 統計學分析 采用EpiDate3.12進行數據雙錄入，Check模塊糾錯和Validate一致性比較進行數據清洗。計量資料用x±s表示，采用SPSS17.0軟件進行計量資料的t檢驗、計數資料的χ2檢驗和Spearman等級相關分析。

2 結果

2.1 不同PP分組的各指標變化 冠心病組患者隨著PP升高，24 h SBP、PPI、冠脈病變血管支數、冠脈病變積分和冠脈狹窄的程度均增高，并且兩個PP分組中差異顯著(P＜0.05)，見表2。冠心病組和非冠心病組PP≤60 mmHg和PP＞60 mmHg者分別為89 vs 25例、63 vs 35例，組間比較差異顯著(χ2=4.93，P ＜0.05)。

2.2 不同PPI各項指標比較 冠心病組患者隨著PPI的增加，SBP、PP、冠脈病變血管支數、狹窄程度和積分顯著增加(P＜0.05)，DBP則呈下降趨勢，且差異不顯著(P＞0.05)。見表3。冠心病組和非冠心病組PPI≤0.500和PPI＞0.500者分別為48 vs 52例、104 vs 8例，差異顯著(P＜0.05)。

表2 冠心病患者不同PP分組的各指標比較(x±s)

表3 冠心病患者不同PPI分組各項指標比較(x±s)

2.3 相關分析 以PP冠脈血管病變支數為因變量，分別以PP、PPI為自變量進行Spearman分析，相關系數r分別為0.308、0.443(P＜0.05);以冠脈狹窄程度為因變量，PP、PPI為自變量進行相關分析，相關系數r分別為0.411、0.445(P＜0.05);以冠脈病變積分為因變量，PP、PPI為因變量相關系數為0.446、0.505(P＜0.05)。而分別以血管病變支數、狹窄程度和冠脈病變積分為因變量，SBP、DBP為自變量的Spearman分析結果無相關性(P＞0.05)。

3 討論

冠心病病理基礎之一是冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀脈狹窄，而冠脈造影是判斷冠狀動脈病變重要方法，本研究選擇冠脈造影和國際通過的直徑法和血管積分法對冠脈病變陽性結果進行判斷，保證結果的準確性和精確性。大量的心血管疾病前瞻性研究表明SBP與心血管發生存在連續性線性關系，并且越來越多的研究表明PP對于預測心血管事件具有較大的作用，PP能夠反映血管壁的增厚、鈣化等情況。同一個體的PP值可以有多個時間段的SBP與DBP差值組合，因此PP在同一個體中均存在較大的可變性，采用同一個體PP值來預測不同個體血管病變程度的差異是很難的。由于PP自身存在的局限性，本研究采用24 h動態血壓監測方法或者24 h平均SBP及DBP值，降低信息偏倚。雖然PP存在局限性，大量研究表明PP在預測心血管事件方面仍是一個有意義的指標，如ASCOT-CAFE等〔5〕研究表明在影響心血管疾病的危險因素(血脂、血糖、血肌酐、BMI)中，PP是最優的預測心血管事件因子。Madhavan等〔6〕在高血壓患者中的前瞻性研究結果表明，采取治療措施前，PP≥63 mmHg的患者在約5年的隨訪時間內心肌梗死腦卒中的發生率將有增加趨勢。本結果發現PP是預測冠脈病變的重要指標，與國內外研究相一致〔5，6〕。

PPI是運用非線性彈性腔理論推導出來的一個新血壓參數，因此PPI同時反映了血管固有的和動態性的順應性;另外，0＜PPI＜1，在數值方面屬于一個無綱量值，PPI隨著PP的變化而變化，不同個體的PP相同而SBP或者DBP不同時，個體間的PPI差異就會比較真實地反映血管病變程度的差異;同理，同一個體SBP和DBP不同的時間點可能不同，可能出現PP變化較多，但PPI變化則相對穩定，這樣就減小了同一個體的離散度，增加了不同個體的可比性，相對PP能較好地反映血管病變的程度大小，因此PPI是預測心血管事件的一個重要因子甚至優于PP的預測作用。Health〔7〕等在1 924例中老年人4.3年前瞻性隊列研究中表明SBP、DBP、PPI均可與冠心病的發病呈正相關，并且PPI相關性最高。田麗曉等〔8〕在對547例患者進行冠脈造影檢查發現PP及PPI與冠脈狹窄程度密切相關，且PPI在一定程度上較PP有更大優勢。本研究結果表明PPI與冠脈病變血管支數、冠脈狹窄程度和冠脈病變積分呈正相關，與國內外研究相一致〔7，8〕;本結果亦表明 PPI所反映冠狀動脈病變情況與真實情況更加符合。

1 Benetos A，Thomas F，Joly L，et al.Pulse pressure amplification:a mechanical biomarker of cardiovascular risk〔J〕.JACC，2010;55(10):1032-7.

2 薛 靜.脈壓、脈壓指數與冠狀動脈病變的關系〔J〕.實用診斷與治療雜志，2007;21(2):142-3.

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4 楊鵬麟，徐定修，張素勤.脈壓指數評價血管硬化的可行性探討〔J〕.中華心血管病雜志，2002;30(6):334-7.

5 The CAFE Investigators，for the Anglo-Scandinavian Cardiac Out-comes(ASCOT)Investigators.Differential impact of blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes:principal results of the Conduit Artery Function Evaluation(CAFE)study〔J〕.Circulation，2006;113(9):1213-25.

6 Madhavan S，Ooi WL，Cohen H，et al.Relation of pulse pressure and blood pressure regulation to the incidence of myocardial infarction〔J〕.Hypertension，1994;23(3):395-401.

7 Health D，Edwards JE.The pathology of hypertension pulmonary vascular disease:a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects〔J〕.Circulation，1998;18∶533-9.

8 田麗曉，李 凌，白雪洋，等.脈壓、脈壓指數與冠脈狹窄程度的相關性分析〔J〕.臨床薈萃，2009;24(2):96-8.