支架置入術治療高齡高危前列腺增生尿道梗阻138例

趙云超 陳宗莉

(云南省宜良縣人民醫院放射科，云南 宜良 652100)

高齡高危前列腺增生癥(BPH)伴尿道梗阻患者常因年老體弱伴有心肺等疾病或合并多器官系統疾病失去外科手術機會，缺乏理想的治療手段。鎳鈦記憶合金網狀支架治療BPH伴尿潴留，因其手術創傷小、操作簡便〔1〕、可暫時緩解患者的癥狀、提高患者生活質量，已廣泛應用于臨床。但尿道支架置入術常出現血尿、下尿路感染、尿失禁、逆向射精、尿潴留等并發癥〔2，3〕。本文對138例高齡高危BPH伴尿道梗阻經尿道支架置入的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2009年本院收治高齡高危BPH伴尿道梗阻患者138例，年齡72～91歲，平均(78.8±5.3)歲。病史1～25年，患者均有尿等待、尿無力、尿流變細、尿分叉、尿不盡、尿潴留等病史，均有一次或反復尿管引流病史。伴腦血管病偏癱63例，冠心病62例，嚴重肺心病10例，均不能耐受開放手術;3例不愿接受手術治療。138例均經B超和前列腺特異抗原(PSA)檢查，其中68例加CT增強掃描，均符合良性BPH診斷標準，排除前列腺癌等疾病。治療前生命質量(QOL)、前列腺癥狀評分表(IPSS)和平均最大尿流率見表1。排除標準:①以中葉增生后向膀胱內突出顯著者;②膀胱結石:③膀胱腫瘤;④神經原性膀胱;⑤前尿道狹窄;⑥急性泌尿系統感染，應在感染控制后再進行前列腺內支架置入術。

1.2 介入治療

1.2.1 支架選擇 選用國產管徑12～13 mm，長度25～40 mm鎳鈦記憶合金編織網狀尿道支架及匹配置入器(直徑為7.5 F，遠端帶球囊)。

1.2.2 逆行造影 會陰消毒鋪巾，用1%利多卡因20 ml經尿道外口注入做黏膜表面麻醉，插入5 F單彎導管。在X線監視下，先用76%泛影葡胺20 ml行尿道、膀胱逆行造影點正、斜位片，了解膀胱出口、膜部位置，并分別在其體表貼鉛標記，測量兩點間距離(即前列腺尿道部長度)。

1.2.3 支架置入 根據造影測量結果選擇合適長度支架，經尿道外口逆行引入導絲，將帶支架的置入器送入前列腺尿道最狹窄處，支架上緣距尿道內口3 mm處開始釋放支架，下緣距尿道膜部有一定的距離。用40℃ ～45℃生理鹽水沖灌，待支架膨脹后退出輸送器，然后再行尿道逆行造影，了解尿道通暢情況。138例均一次置入手術成功(見圖1)，合計置入支架151枚，其中13例因前列腺增生嚴重，支架長度不夠，再次置入第2枚支架;平均手術時間(16.2±3.7)min。

1.2.4 術后處理 囑患者臥床休息，多飲水，常規抗炎用藥治療3～5 d，3 d內盡量臥床休息，分別于1、3、6個月和1年后復查，6個月進行膀胱鏡檢查。出院后繼續單用或聯合應用抗前列腺增生藥α2受體阻滯劑坦索羅辛膠囊(商品名:哈樂)和5-α還原酶抑制劑度他雄胺片(商品名:保列治、藍樂)半年。

1.3 療效評估 評分按美國泌尿學會(AUA)方法評估〔3〕，觀察術前、術后QOL、IPSS評分和最大尿流率的變化。

1.4 統計學分析 采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術結果 手術成功率100%，123例術后即自行排尿，15例(10.87%)出現并發癥，其中12例支架置入后出現血尿、排尿困難，經尿道逆行導絲引入18號尿管從支架內通過入膀胱沖洗24～48 h，尿液變清后拔出尿管，排尿通暢;3例患者在支架置入第2天尿失禁，攝片見支架下移，經膀胱鏡逆行取出支架，重新經尿道置入支架，排尿通常，無其他并發癥。見表1。

表1 經尿道支架置入術治療高齡高危BHP伴尿道梗阻療效分析(x±s)

2.2 隨訪 ①1個月復查均未見支架移位，排尿通暢，115例患者術后癥狀消失，23例(16.67%)伴有尿道感染癥狀。②3個月復查，119例無其他并發癥出現，2例死于心肌梗死，3例患者死于其他疾病所致的多器官功能衰竭，9.02%(12/133例)伴尿道感染癥狀。③6個月后5例失去隨訪，13例死于其他疾病，6.96%(8/115例)伴尿道感染癥狀，6.09%(7/115例)因前列腺增生、內口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。④1年后3例失訪，11例死于其他疾病，5.94%(6/101例)伴尿道感染，8.91%(9/101例)因前列腺增生、內口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。

2.3 膀胱鏡復查 39例半年后復查膀胱鏡，支架表面均有黏膜覆蓋，無結石形成。

圖1 手術大體經過

3 討論

高齡高危BHP伴尿道梗阻患者由于自身條件限制失去了開放手術和藥物治療的機會。80年代德國Fabrian首次報道用不銹鋼螺旋支架(Urospiral)治療良性BHP，1995年那彥群等首先在國內報道記憶合金治療BPH取得顯著療效，目前已在臨床得到廣泛推廣。本組138例用鎳鈦記憶合金編織網狀尿道支架治療BHP伴尿道梗阻，該支架0℃時柔軟易變形、易于放置;30℃以上時即恢復原形，彈性良好，支撐的狹窄管腔不易變形〔4〕。但鎳成分對人體組織有很強的致敏性，易引起肉芽組織過度增生，雖然采取各種措施，但人體環境下仍有少量鎳離子溶出，增加了細胞毒性反應〔5〕。本組39例半年后復查膀胱鏡，支架網眼周圍上皮組織增生，支架表面均有黏膜覆蓋，均無結石形成，其生物兼容性比較好，使其與前列腺尿道部黏膜緊密接觸，均未出現致敏及肉芽組織增生現象。

本組138例手術成功率為100%，平均手術時間(16.2±3.7)min，術后QOL、IPSS評分、最大尿流率與術前比較差異顯著。因此，經尿道支架置入術治療高齡高危BHP操作簡單、安全、療效顯著得到了大多數學者的認可〔6～8〕。本組術后15例(10.86%)出現并發癥，其中12例為尿道出血、血塊阻塞導致排尿困難，經尿道膀胱沖洗后排尿通暢。支架置入時上緣平或略低于尿道內口0.3 cm，過多裸露會出現排尿終末痛和增加結石附著的機會，過低會影響排尿效果，同時注意支架下緣不能超過恥骨聯合下角，否則會影響到尿道外括約肌的功能，發生永久尿失禁。術中手法柔軟也非常重要，盡量減少創傷，減少并發癥的發生。另外3例出現支架移位、尿失禁，支架移位的主要原因為造影后體外標志物移位或放置不準或中后葉增生明顯不易放置所致。準確測量前列腺尿道段長度，是支架治療BPH的關鍵〔9〕。中葉增生明顯者容易使支架脫落和扭曲，影響治療效果，也不宜置入。所以認真做好體外標志物放置，術前要仔細觀察超聲和MRI診斷結果，觀察前列腺三徑(前后徑、左右徑、上下徑)特別是上下徑，選擇型號合適的支架，以免遠端過長導致尿失禁，近端過長刺激膀胱黏膜導致出血，預防支架進入膀胱或術后移位事件的發生，提高手術成功率。

隨訪發現，術后1、3、6個月、1年隨訪尿道感染和尿道內口阻塞發生率分別為16.67%、9.02%、6.96%、5.94%和0.00%、0.00%、6.09%、8.91%。術后尿道感染與患者自身狀況有關，因此術后應加強健康教育知識宣傳，囑咐患者多飲水，減少尿道感染事件的發生。本組患者術后均予口服抗前列腺增生藥緩解前列腺繼續增生，盡量延長支架使用時間。

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2 張子東，姚志清，哈 斯.前列腺增生尿道支架置入的研究進展〔J〕.內蒙古醫學雜志，2005;37(8):752-4.

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4 王忠敏，陳克敏，貢 桔.高齡前列腺增生的內支架治療〔J〕.介入放射學雜志，2007;16(9):616-7.

5 申吉泓，姜永能，王 黎，等.鎳鈦形狀記憶合金編織管狀支架X射線與膀胱鏡下前列腺置入與宿主的生物相容性特點〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2008;12(17):3221-4.

6 張希全，董 弋，郭 峰，等.X線監視下經尿道植入支架治療高齡前列腺增生癥〔J〕.實用放射學雜志，2007;23(5):679-81.

7 陳君輝，朱培菊，任 毅，等.X線監視下經尿道置入支架治療前列腺增生癥的遠期療效觀察〔J〕.西部醫學，2010;22(8):1394-6.

8 鐘曉宇.內支架治療高齡前列腺增生的臨床療效〔J〕.醫學信息·中旬版，2010;5(2):1165-6.

9 李啟武.直腸超聲在支架治療前列腺增生癥中的應用和療效觀察〔J〕.中國老年保健醫學，2010;8(2):29-30.