社區康復干預對顱腦損傷患者康復的影響

趙鵬洲 何相成 張彥 李釗遲 鐘婭

顱腦損傷患者經過住院期間的手術或急性期非手術治療，大多患者病情可趨平穩，但經常殘留神經功能缺損或精神心理障礙，很多顱腦外傷患者由于經濟條件和人力等各方面的限制，經過急性期的搶救和治療生命體征平穩后，便回到家中等待自然恢復，由于缺乏基本的康復知識，往往錯過最有利的康復時機，故出院后的康復訓練對于傷者身心的早日康復至關重要。本研究結合2009年1月～2011年1月共65例康復期顱腦損傷患者的社區康復經驗，探討社區康復在顱腦損傷康復期患者恢復過程中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例選自2009年1月～2011年1月，在江門市紅十字會醫院所轄多個社區內顱腦損傷患者65例，隨機分為干預組(n=33)和非干預組(n=32)。兩組患者的一般資料(包括腦損傷類型、腦損傷部位、病程、性別、年齡)差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者出院后繼續接受營養神經和改善腦血液循環的藥物治療。非干預組在家中等待自然恢復，定期詢問病情變化。干預組同時接受社區康復干預訓練，具體如下：①根據患者腦外傷后的主要功能障礙表現分為肢體運動功能障礙、言語障礙、認知障礙和精神心理行為障礙，然后根據患者各自情況制定完善的康復計劃實施干預性規范化的康復治療。患者的康復治療全部由專業的康復治療師進行，對患者實施康復計劃前及時和患者確定康復地點，并由指定的治療師向患者和家屬說明康復治療的作用和效果，并全程陪護指導他們進行康復訓練，掌握要領和方法，并參與康復訓練，以便日后患者在家中能繼續康復治療，促進肢體功能的恢復。根據項目每個階段的進展，組織相應的康復醫師培訓，并定期組織專家和康復專業人員進行評估。②由社區衛生中心每月召集1次衛生宣教課，按肢體殘疾的等級分類，中度和輕度肢體殘疾的患者參加培訓，親屬或家庭護理人員也參加，宣講地址在各社區衛生服務站。授課內容為：肢體訓練程序，護理常識，心理衛生保健等，并現場答疑。重度殘疾患者在醫護人員去家中巡診時現場宣教。③由社區衛生服務站醫護人員定期深入家庭病房，全部病例第1個月每周4次，第2個月始每周2次。服務內容：實施治療、指導運動訓練、指導護理，進行心理調適。③除定期進行心理衛生的宣教外，醫護人員在巡診中根據腦外傷病患者的生活態度，配合治療的狀況和情緒狀態進行適當的心理疏導，患者傷后由于因失語、偏癱等病痛而出現煩躁、情緒不穩定、緊張不安、性格變化、角色認知沖突、行為異常等，社區康復人員在實施各種措施之前首先要了解患者心態，逐漸切入主題進行心理疏導，對訓練過程取得的微小進步及時給予表揚和鼓勵，消除患者心理障礙，樹立康復信心，促進患者早日康復[1]。另外，家屬由于對傷情及其后遺癥有極大的擔憂，而且對傷后患者的康復訓練的重要性不了解，多誤認為靜養才有利于病情的恢復， 因此向家屬介紹有關的康復訓練過程和方法是取得其支持康復和訓練的重要環節，也是其學習參與康復訓練動力[2]。④積極開展運動功能和日常活動能力訓練，肢體功能康復訓練目的是使肌肉不萎縮、關節韌帶不強直，最大限度地恢復肢體生理功能。訓練時間在病情穩定后即可開始。訓練的程序為：被動運動（按摩、針灸、理療等），床上運動（健側運動、軀干肌鍛煉、癱肢隨意運動等），坐起鍛煉、站立訓練、邁步練習、上下臺階練習，日常生活動作鍛煉和言語訓練。在訓練過程中向患者及家屬講解偏癱的原因及肢體功能訓練的方法、技巧等，使其了解肢體功能恢復是一個緩慢漸近的過程，需要有足夠的信心、耐心，必須堅持每天反復練習才能有所成效，從而使家屬主動協助社區醫護人員對患者實施康復訓練，提高患者的康復質量和生活質量。

1.3 評價方法

3個月和6個月后分別對干預組和非干預組患者進行測評比較。用barthel指數（Barthel Index，BI）評定患者的日常生活能力量(ADL)。用功能獨立性表(Functional Independencl Measure FIM)測評患者的社會認知與理解復雜和抽象信息的能力。BI評定方法簡單，具有較高的可信度及靈敏度，是目前康復機構應用最廣泛的日常生活活動(ADL)能力評定量表[3]。FIM可以敏感反映腦損傷患者的綜合功能水平，亦可用于腦功能損傷患者的自我評定，這點可以用于社區推廣[4]。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0軟件包對全部數據資料進行統計學處理。采用兩獨立樣本的均數t檢驗，P＜0.05認為差異有統計意義。

2 結果

干預前兩組患者的ADL、FIM評分差異無統計學意義(P＞0.05)。非干預組在家自行恢復后3、6個月評分較前均提高不明顯(P＞0.05)，干預組治療后6個月評分較治療前提高(P＜0.05)。治療后6個月干預組患者的評分較非干預組明顯提高(P＜0.05)，見表1，表2。

表1 2組患者ADL評分比較(分，±s)

表1 2組患者ADL評分比較(分，±s)

組別 例數 干預前 3個月后 6個月后 F值 P值干預組 33 20.9±3.7 19.2±3.1 18.8±3.8 2.265 ＜0.05非干預組 32 20.2±3.2 20.8±3.9 20.9±3.8 0.367 ＞0.05 t值 0.171 0.718 2.021 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 2組患者FIM評分比較(分，±s)

表2 2組患者FIM評分比較(分，±s)

組別 例數 干預前 3個月后 6個月后 F值 P值干預組 33 11.0±2.3 13.2±2.9 14.8±3.1 2.431 ＜0.01非干預組 32 11.5±2.8 10.9±2.3 11.1±2.2 0.145 ＞0.05 t值 0.226 1.463 2.169 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱腦損傷的康復對提高患者的生命質量，恢復社會功能，降低病死率有較大的意義。以往大多數患者出院后只是簡單問病情變化（如非干預組患者），而近來，我們對這類患者繼續給予康復訓練（干預組患者）。結果顯示在社區中堅持康復治療對顱腦損傷患者康復確有積極作用。本研究結果提示，在半年的觀察過程中，與入組時比較，非干預組的ADL和FIM無明顯變化，而干預組ADL和FIM評分比入組時有明顯進步，證明實施社區康復訓練，在社區衛生服務中將社區衛生站與家庭病床相結合，將功能訓練與心理康復相結合，堅持巡診和規范化康復干預治療，堅持定期衛生宣教，堅持肢體鍛煉，堅持心理調適，對顱腦損傷患者生活能力和認知功能具有明顯的促進作用，效果明顯優于非干預組。

發揮社區康復的優勢，根據患者的具體病情，有目的、有計劃地實行系統化康復干預，促進患者早日康復，為社會和家庭減輕負擔是社區康復的重要工作之一。顱腦損傷康復是一個緩慢過程，出院以后更多的康復主要由患者和家屬完成，應向患者及家屬介紹疾病知識、康復訓練的意義，在功能訓練中應該注意的問題，以促進康復目標的實現。

顱腦外傷患者需要長期的治療，特別在顱腦損傷的康復中，肢體和言語功能的恢復是長期的任務，貴在科學訓練，長期堅持。由于條件的限制，我國大部分顱腦外傷患者尚不能在綜合醫院長期康復，同時長時間住院又不利于患者回歸家庭和社會。所以顱腦損傷患者出院后回到社區環境中，利用社區有利條件，在社區醫生指導下在社區衛生服務機構和家庭中完成規定的康復訓練內容不失為簡便易行的辦法。這不僅能促進患者回歸家庭和社會，減輕顱腦外傷患者醫療費用和家庭照顧困難，還能充分讓患者和家屬同時參與康復訓練整個過程，使顱腦外傷患者得到社區、家庭心理支持鼓勵，可以減少負面影響，能更好地發揮顱腦外傷患者康復的潛在能力。

[1]王雪飛，趙悅，周艷.創傷性顱腦損傷患者康復期的心理護理[J].武警醫學院學報，2007，16（4）：450.

[2]米芹.顱腦損傷的社區康復護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（11）：1387.

[3]張雅靜，張小蘭.馬延愛，等.Bathel指數量表應用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究[J].中國護理管理，2007，7（5）：30-32.

[4]黃曉春，石風英，姜立本.功能獨立性評定和生活質量評定在康復臨床中的結合應用[J].中國臨床康復，2005，9（37）：122-123.